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案例摘要

一家考慮采用膿毒癥1小時(shí)集束化管理方案的醫(yī)院

您是一家社區(qū)醫(yī)院的急診科主任。醫(yī)院有一個(gè)小的危重癥監(jiān)護(hù)病房，但需要更全面治療的患者會(huì)轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院。

由于近期發(fā)布的最新版膿毒癥指南，您一直在與同事討論膿毒癥的管理。指南建議在所有膿毒癥患者就診后1小時(shí)內(nèi)對(duì)其采取一組稱為“集束化方案”的干預(yù)措施，其中就診的定義是“在急診科分診的時(shí)間，或者從另一地點(diǎn)轉(zhuǎn)診而來的情況下，與膿毒癥（之前為重度膿毒癥）所有要素相符的最早病歷記錄的時(shí)間，或者通過病歷審核確認(rèn)感染性休克的時(shí)間”1。集束化方案包括測(cè)定乳酸水平、在施用抗生素前獲得血培養(yǎng)結(jié)果、施用廣譜抗生素、患者有低血壓或乳酸水平高于4 mmol/L的情況下施用30 mL/kg體重的晶體液、患者在液體復(fù)蘇后仍有低血壓的情況下施用血管加壓藥。

您的醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了集束化方案，但現(xiàn)在的目標(biāo)是在3小時(shí)內(nèi)完成該方案。您知曉，在對(duì)“紐約州膿毒癥患者急診治療的強(qiáng)制時(shí)間目標(biāo)”所做的評(píng)估中，3小時(shí)集束化方案完成速度較快與住院死亡率較低相關(guān)2。最新版指南發(fā)布之后，危重醫(yī)學(xué)科的工作人員一直主張執(zhí)行指南中的建議，在1小時(shí)內(nèi)完成集束化方案，從而進(jìn)一步改善患者結(jié)局。然而，急診科工作人員擔(dān)心將3小時(shí)集束化方案壓縮到1小時(shí)內(nèi)完成將從時(shí)間緊迫的其他急癥抽取資源，并且可能對(duì)急診科績效考核產(chǎn)生負(fù)面影響。

醫(yī)院管理人員找您討論膿毒癥集束化方案采用1小時(shí)目標(biāo)是否合適。醫(yī)院管理層尤其希望了解的是執(zhí)行上述目標(biāo)將對(duì)患者結(jié)局和治療質(zhì)量產(chǎn)生怎樣的影響，以及對(duì)急診科和醫(yī)院系統(tǒng)績效考核產(chǎn)生怎樣的影響。

選項(xiàng)

您會(huì)向這家醫(yī)院推薦以下哪種方案？根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)、您自己的經(jīng)驗(yàn)、指南和其他信息來源，做出您的選擇。

（1）膿毒癥集束化方案采用1小時(shí)目標(biāo)。

（2）膿毒癥集束化方案仍采用3小時(shí)目標(biāo)。

為了幫助您做出決策，其中每種方案均由該領(lǐng)域的一名專家撰寫短文提供支持。根據(jù)您對(duì)這一問題的了解及專家提出的觀點(diǎn)，您會(huì)選擇哪種方案？

選項(xiàng)1

膿毒癥集束化方案采用1小時(shí)目標(biāo)

膿毒癥和感染性休克均屬于急癥，應(yīng)立即啟動(dòng)患者的治療和復(fù)蘇3。作為醫(yī)師和醫(yī)務(wù)人員，我們的首要任務(wù)是保護(hù)患者免受傷害，毫無疑問，集束化方案有助于我們做到這一點(diǎn)。證據(jù)的權(quán)重清楚地表明，較早治療膿毒癥可增加患者的生存機(jī)會(huì)，而且并無研究表明治療速度較慢的情況下效果較好3。如案例摘要所述，強(qiáng)制執(zhí)行膿毒癥集束化方案的紐約2所獲得的經(jīng)驗(yàn)提供了很好的證據(jù)，證明膿毒癥集束化方案完成得越早，患者生存的可能性越大。來自加利福尼亞州北部的數(shù)據(jù)表明，早期施用抗生素和30 mL/kg劑量的液體推注可降低死亡率4,5。在明尼蘇達(dá)州開展的一項(xiàng)研究表明，在采用3小時(shí)集束化方案治療的患者中，較早接受治療的患者存活至出院的可能性較大，并且集束化方案中的每個(gè)要素均起作用6。鑒于美國各地獲得的這些患者結(jié)局，依照邏輯，我們應(yīng)該遵循鼓勵(lì)盡快采取干預(yù)措施的標(biāo)準(zhǔn)，例如初始集束化方案的1小時(shí)目標(biāo)6。

對(duì)1小時(shí)集束化方案提出的反對(duì)觀點(diǎn)通常反映了以下一種或幾種立場(chǎng)：第一種立場(chǎng)是質(zhì)疑膿毒癥是否真的屬于急癥；廣譜抗生素對(duì)非感染患者有造成危害的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)感染引起危及生命的器官功能障礙的患者可帶來潛在獲益，第二種立場(chǎng)是認(rèn)為一劑廣譜抗生素對(duì)前者造成危害的風(fēng)險(xiǎn)超過對(duì)后者帶來的潛在獲益；第三種立場(chǎng)是認(rèn)為30 mL/kg液體推注對(duì)于某些患者而言劑量過大。質(zhì)疑膿毒癥是否屬于急癥是以上幾種觀點(diǎn)中最有問題的，而且事實(shí)上也是產(chǎn)生后面兩種觀點(diǎn)的根源。這一質(zhì)疑很有可能是源于膿毒癥一般不會(huì)像心源性猝死、卒中或創(chuàng)傷性出血那樣迅速發(fā)展。從就診至施用抗微生物劑的時(shí)間每推遲1小時(shí)，從膿毒癥進(jìn)展為感染性休克的患者人數(shù)增加8.0%7。然而，與推遲早期治療相關(guān)的休克需要一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)，所需時(shí)間的中位數(shù)是26.5小時(shí)，因此急診科人員未能目睹從膿毒癥向休克的進(jìn)展。對(duì)膿毒癥是否屬于急癥提出質(zhì)疑的原因是急診科人員和危重醫(yī)學(xué)科醫(yī)師均未能從頭至尾目睹膿毒癥的臨床全貌。

1小時(shí)集束化方案是一個(gè)很高的目標(biāo)，為繼續(xù)改進(jìn)我們的診斷和治療工作提供了框架；診斷膿毒癥確實(shí)很有挑戰(zhàn)性，但設(shè)定遠(yuǎn)大目標(biāo)將鼓勵(lì)我們盡快診斷疾病。致力于不斷改進(jìn)膿毒癥患者的治療，準(zhǔn)確地說是所有患者的治療，應(yīng)該是我們前進(jìn)的方向，而不應(yīng)該畏懼不存在的懲罰或不盡如人意的績效考核。我們醫(yī)院分發(fā)的膿毒癥評(píng)分卡一直包含1小時(shí)完成集束化方案這一內(nèi)部目標(biāo)。我們大多數(shù)情況下未能做到，但我們努力做到。我們將繼續(xù)改進(jìn)我們的醫(yī)療系統(tǒng)，并拒絕相信急診治療是零和博弈。我們必須以最合理的方式向所有時(shí)間緊迫的疾病患者提供可能的最佳治療，其中也包括膿毒癥患者。

選項(xiàng)2

膿毒癥集束化方案仍采用3小時(shí)目標(biāo)

人們普遍認(rèn)為1小時(shí)集束化方案是個(gè)糟糕的主意，我們不應(yīng)該用它來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Emergency Physicians）和危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine）“建議醫(yī)院不要執(zhí)行目前的1小時(shí)集束化方案8?！边@不是一個(gè)獨(dú)立存在的爭論，因?yàn)?小時(shí)集束化方案是拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（Surviving Sepsis Campaign）的產(chǎn)物，而這本就是一個(gè)有問題的運(yùn)動(dòng)。2006年，由于對(duì)利益沖突和方法缺陷的擔(dān)憂，美國傳染病學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America）并未支持3小時(shí)集束化方案9。

沒有人明確證明1小時(shí)集束化方案對(duì)患者有益，而且許多人擔(dān)心它可能無用，甚至有害10,11。幾乎沒有證據(jù)支持整個(gè)集束化方案，因?yàn)樵摲桨干形丛谂R床環(huán)境中進(jìn)行試驗(yàn)。即使是集束化方案的支持者也承認(rèn)其中各要素的支持證據(jù)在質(zhì)量上從低到中不等1。

1小時(shí)集束化方案將“計(jì)時(shí)起點(diǎn)”定義為“在急診科分診的時(shí)間，或者從另一地點(diǎn)轉(zhuǎn)診而來的情況下，與膿毒癥（之前為重度膿毒癥）所有要素相符的最早病歷記錄的時(shí)間，或者通過病歷審核確認(rèn)感染性休克的時(shí)間”。目標(biāo)疾病指的是“膿毒癥（之前為重度膿毒癥）”。這說明了術(shù)語“膿毒癥”在結(jié)構(gòu)效度方面的基本問題；其定義幾十年來一直在變化12。我們應(yīng)該針對(duì)哪些患者？目前并無真正的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)來回答這一關(guān)鍵問題。

1小時(shí)集束化方案可能會(huì)損害某些膿毒癥患者。旨在遵守法規(guī)要求的積極液體復(fù)蘇將阻礙以患者為中心的治療，一些膿毒癥患者（如充血性心力衰竭或終末期腎疾病患者）將因過度積極補(bǔ)液而受到損害。此外，1小時(shí)集束化方案可能占用工作人員過多的注意力，使其無法關(guān)注已有高質(zhì)量證據(jù)證明緊急采取干預(yù)措施有效的其他急癥（如心肌梗死和卒中），或使其無法關(guān)注明確需要采取緊急行動(dòng)的其他急癥（如失血和窒息）。

在1小時(shí)集束化方案涉及的患者中，只有一小部分最終被確診為膿毒癥，并由危重醫(yī)學(xué)科人員負(fù)責(zé)治療。而其他患者將在多個(gè)方面（例如候診時(shí)間）受到負(fù)面影響。與此同時(shí)，以下情況將增多：給非感染患者使用廣譜抗生素、浪費(fèi)護(hù)士時(shí)間，以及消耗血培養(yǎng)瓶和其他用品。

以事后回頭看的心態(tài)（“與……相符的最早病歷記錄”）評(píng)價(jià)急診治療與急診治療的現(xiàn)實(shí)相抵觸。如果您忽視以下事實(shí)，那就很容易對(duì)特定疾病患者的急診治療提出苛責(zé)：患者就診時(shí)，其疾病可能無法與多種其他疾病進(jìn)行區(qū)分。

我們這些急診科工作人員致力于幫助所有患者獲得可能的最好結(jié)局。我們遵循適用的研究和指南，并仔細(xì)決策如何將其應(yīng)用于所有患者的治療，而且其中少數(shù)患者并未能確診。危重醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師關(guān)注的是膿毒癥這一分子，卻不了解可能啟動(dòng)集束化方案的各種疾病所構(gòu)成的巨大分母，目前的這一趨勢(shì)令人遺憾。這讓人想起美國老年醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）之前一項(xiàng)不成功的嘗試，他們?cè)?guī)定對(duì)住院治療的所有社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行血培養(yǎng)。

循證醫(yī)學(xué)的旗幟經(jīng)過艱苦斗爭才豎立起來，回歸到“循名人”（eminence-based）醫(yī)學(xué)是很危險(xiǎn)的。約翰·艾倫（John Allan）1815年發(fā)表的“持續(xù)發(fā)熱患者放血療法的必要性和效用觀察”一文中的一句話提醒我們已經(jīng)取得了多大的進(jìn)步：“名人發(fā)明的理論給醫(yī)學(xué)帶來益處的同時(shí)從未能做到全無弊端13?！?/span>

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譯者：侯海燕，NEJM醫(yī)學(xué)前沿

校對(duì)：照日格圖，NEJM醫(yī)學(xué)前沿

作者信息

Angela X. Chen, M.B., B.S., M.P.H., Steven Q. Simpson, M.D., and Daniel J. Pallin, M.D., M.P.H. 
From the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Kansas, Kansas City.

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