2    減重代謝手術(shù)方式的選擇

目前，減重代謝外科被廣泛接受的術(shù)式包括腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreatic diversion with duodenal switch， BPD/DS）。 

2.1    LSG    LSG是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，可改變部分胃腸激素水平，對肥胖病人的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好 ［16］。

        絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以選擇行LSG。由于LSG術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），而術(shù)前合并GERD的病人術(shù)后可能導致癥狀加重，故術(shù)前須進行充分評估。如合并食管裂孔疝，術(shù)中須同期修補食管裂孔疝。

        LSG 操作要點：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32~36 Fr胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2~6 cm處作為胃大彎切割起點，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完整保留賁門。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應(yīng)一期行修補處理。此外，加強縫合有助于減少切緣出血的發(fā)生。 

2.2    LRYGB    LRYGB是同時限制攝入與減少吸收的手術(shù)方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標。LRYGB對于T2DM緩解率較高，可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對胰島細胞功能的影響有關(guān)。對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴重的肥胖病人，或超級肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。由于LRYGB曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實施，因此，對于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。

        LRYGB操作要點：在賁門下方建立容積為15~30 mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物支與膽胰支長度之和>200 cm（可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整）；建議胃空腸吻合口直徑<1.5 cm，關(guān)閉系膜裂孔和Petersen間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。  

2.3    BPD/DS    BPD/DS是以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標控制方面優(yōu)于其他術(shù)式， 但操作相對復雜，且隨著共同腸道長度縮短，發(fā)生營養(yǎng)缺乏的風險增加，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式。BPD/DS主要用于在能保證術(shù)后維生素和營養(yǎng)素補充前提下的超級肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并嚴重代謝綜合征病人或病史較長的T2DM病人。

        BPD/DS操作要點：先行LSG，袖狀胃容積為100~200 mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250 cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠端以吻合器閉合， 十二指腸橫斷近端與小腸遠端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50~100 cm處進行吻合。

2.4    修正手術(shù)（revision surgery）    隨著減重代謝手術(shù)例數(shù)的快速增加，減重效果不佳以及復胖和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人也逐漸增多，因而修正手術(shù)應(yīng)用越來越多。修正手術(shù)可分為恢復（reversal）手術(shù)（修正為正常解剖結(jié)構(gòu)）、修改（conversion）手術(shù)（從一種術(shù)式修改為另一種術(shù)式）、修復（repair）手術(shù)（在原術(shù)式基礎(chǔ)上進行修正，術(shù)式不變）。

        修正手術(shù)的選擇需要考慮原手術(shù)方式和病人術(shù)后情況（減重不足、復胖、代謝疾病未有效緩解）等因素。在修正手術(shù)前，須經(jīng)MDT評估，并正確評價減重代謝手術(shù)失敗原因，慎重選擇修正手術(shù)方式。

2.5    其他手術(shù)    近年來，減重代謝手術(shù)的探索主要集中在胃袖狀切除術(shù)（SG）為基礎(chǔ)的復合手術(shù)，例如，SG加空腸曠置術(shù)（SG+JJB）、SG加十二指腸和空腸旁路術(shù)（SG+DJB），而且根據(jù)曠置腸管和共同通道的長短不同又可延伸出不同的術(shù)式。此外，也有一些為減少手術(shù)并發(fā)癥而改良的術(shù)式，如SG加胃底折疊術(shù)，其目的是減少術(shù)后反流的發(fā)生。目前，這些術(shù)式仍處于探索階段，需要進行高質(zhì)量的臨床研究。 

        在胃旁路術(shù)的基礎(chǔ)上簡化的迷你胃旁路術(shù)（亦稱為單吻合口的旁路術(shù)）已在臨床上獲得長期的隨訪數(shù)據(jù)，減重和降低血糖效果不差于胃旁路術(shù)，其手術(shù)難度相對降低，但有發(fā)生膽汁反流的潛在風險。

3    圍手術(shù)期管理

3.1    術(shù)前管理

3.1.1    術(shù)前評估    術(shù)前須對病人進行詳細的評估，除了作為療效評價的參照外，也為鑒別診斷和明確手術(shù)適應(yīng)證提供依據(jù)（表1）。

3.1.2    血糖管理    （1）對于合并 T2DM的肥胖病人，應(yīng)監(jiān)測空腹、餐前、餐后2 h、睡前血糖，在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導下給予口服藥物或胰島素控制血糖。（2）建議術(shù)前24 h停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶4（DDP-4）抑制劑。（3）術(shù)前血糖控制標準遵循外科手術(shù)指南。

3.1.3    血壓管理    對于合并高血壓的病人，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血壓，參考相關(guān)指南調(diào)整降壓藥物用量。

3.1.4    血脂管理    術(shù)前合并血脂異常的病人，應(yīng)監(jiān)測血脂水平，參考相關(guān)指南對高脂血癥予以治療。

3.1.5    OSAHS管理    對于術(shù)前合并OSAHS的病人，建議參考相關(guān)指南監(jiān)測血氣變化，夜間可予以呼吸機改善氧

供［17］。

3.1.6    其他注意事項    （1）術(shù)前戒煙。（2）推薦對所有病人術(shù)前采取預防深靜脈血栓措施，具體參考深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［18-19］。

3.2    術(shù)中管理

3.2.1    一般管理    單純肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常發(fā)生壓瘡和神經(jīng)損傷，故應(yīng)特別注意肥胖病人的體位并保護重點部位皮膚。

3.2.2    麻醉管理    肥胖病人存在氣道插管困難風險，應(yīng)做好處理困難氣道的準備，隨時應(yīng)對緊急情況，建議配備合適的手術(shù)室用品、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲設(shè)備等。術(shù)中根據(jù)外科手術(shù)及麻醉要求，共同維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉維持、通氣管理、體液監(jiān)測等處理措施參考麻醉相關(guān)指南。

3.2.3    拔管管理    肥胖病人拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險性顯著增加。建議由有經(jīng)驗的麻醉科或重癥監(jiān)護科醫(yī)師進行拔管。

3.2.4    預防深靜脈血栓    因手術(shù)及麻醉干預，肥胖病人術(shù)中形成深靜脈血栓風險高，須參考深靜脈血栓防治指南進行相應(yīng)干預。

3.3    術(shù)后管理

3.3.1    血糖管理    術(shù)后血糖遵循標準的糖尿病指南進行管理。術(shù)后血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師進行用藥指導。

3.3.2    血壓管理    （1）術(shù)后早期應(yīng)避免使用利尿劑。（2）術(shù)后長期降壓治療應(yīng)遵循現(xiàn)行的臨床指導原則，建議盡可能避免使用已知對體重不利的降壓藥物。（3）對于術(shù)后血壓已控制的病人，應(yīng)遵循篩查相關(guān)指南的推薦進行定期監(jiān)測。

3.3    血脂管理    手術(shù)后不建議立刻停用降脂藥。建議定期隨訪血脂水平及評估心血管風險。

3.4    OSAHS管理    術(shù)后建議繼續(xù)進行持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療，在五官科或呼吸科醫(yī)師指導下調(diào)整CPAP、BiPAP用量或重新進行睡眠呼吸監(jiān)測。

3.5    飲食及營養(yǎng)管理    （1）根據(jù)胃腸外科手術(shù)規(guī)范，術(shù)后1~5 d開始酌量給予清流食［20-24］。之后，給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物，逐步添加固體食物，直至恢復正常進食。建議病人在進食正餐時應(yīng)充分咀嚼食物后再吞咽。（2）推薦每日攝入足夠水分，建議≥2000 mL［20-24］。（3）每日需攝入足夠蛋白量，建議為 60~80 g/d。此外，每天應(yīng)針對性補充蛋白質(zhì)最多1.5 g/kg理想體重，而對于行LBPD/DS的病人，術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%蛋白質(zhì)攝入量［20-24］。（4）長期補充足量的多種維生素與微量元素。建議在術(shù)后早期（3個月內(nèi)）以口服咀嚼或液體形式予以補充。補充量須滿足個體化需求，定期隨訪監(jiān)測微量元素水平［20-24］。（5）盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。

3.6    其他注意事項    （1）術(shù)后采用注射低分子肝素、穿戴彈力襪或其他持續(xù)性壓迫裝置等措施預防血栓，并建議術(shù)后早期下床活動。（2）推薦從術(shù)后恢復期即進行日常運動鍛煉，鼓勵每周300 min（至少150 min）有氧運動，以及每周2~3次力量訓練。

4    術(shù)后并發(fā)癥及處理

AGB和BPD/DS由于并發(fā)癥發(fā)生率較高和（或）療效不佳等原因，目前在臨床上應(yīng)用逐漸減少。因此，本指南主要介紹LRYGB和LSG的并發(fā)癥情況。術(shù)后近期并發(fā)癥主要指術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥則主要指術(shù)后6周后發(fā)生的并發(fā)癥［20-25］。

4.1    術(shù)后近期并發(fā)癥 

4.1.1    消化道漏    LRYGB術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.1%~1.4%，多發(fā)生在胃空腸吻合口［26-28］。LSG術(shù)后殘胃漏發(fā)生率為0.7%~7.0%［29］。吻合口漏與殘胃漏的高危因素主要包括血供不足、縫合不嚴密、局部感染、合并糖尿病等。臨床表現(xiàn)為腹膜炎、心動過速、發(fā)熱等。術(shù)中輕柔操作，合理使用各種器械，減少周圍血管的損傷而引起血供障礙有助于預防消化道漏的發(fā)生。消化道漏診斷明確后，應(yīng)及時給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療；如治療無效，可考慮內(nèi)鏡下放置鈦夾或生物膠，甚至再手術(shù)放置引流管或重新縫合關(guān)閉漏口。     

4.1.2    出血    LRYGB術(shù)后出血發(fā)生率為1.9%~4.4%，LSG的發(fā)生率為0.7%~1.4%［29-31］。術(shù)后出血可來自胃腸吻合口、腸腸吻合口、胃切緣、腸系膜邊緣以及腹壁切口等部位。出血的原因包括圍手術(shù)期使用抗凝藥和非甾體類藥物、術(shù)中操作不當和術(shù)后嚴重嘔吐等。預防術(shù)后出血的關(guān)鍵在于術(shù)中精準操作和圍手術(shù)期多學科協(xié)作。術(shù)中仔細檢查各吻合口和切緣等，必要時可結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查，充分顯露止血甚至加固縫合。      

4.1.3    靜脈血栓栓塞    包括深靜脈栓塞與肺靜脈栓塞，其發(fā)生率為0.3%～1.3%。應(yīng)以預防為主，對于高危病人，推薦使用下肢持續(xù)壓迫裝置，圍手術(shù)期可適當給予抗凝藥物，建議術(shù)后早期下床活動［18-19］。  

4.1.4    吻合口狹窄    LRYGB術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3%~6%［31-32］。術(shù)后早期狹窄可能與吻合口過小、水腫和組織內(nèi)翻有關(guān)；中后期狹窄的原因常為吻合口潰瘍或漏治愈后形成瘢痕。切割線不在同一平面而呈螺旋形、胃角切跡處切割過度等也會導致LSG術(shù)后發(fā)生胃腔狹窄，病人可出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐。早期狹窄的病人可先予禁食或全流質(zhì)飲食，效果不佳者考慮內(nèi)鏡下球囊擴張，必要時再次手術(shù)重新吻合或切開漿肌層。  

4.1.5    內(nèi)疝與腸梗阻    內(nèi)疝常見于LRYGB術(shù)后，發(fā)生率為1.3%~4.4%，其可發(fā)生于手術(shù)后任何時間，發(fā)生部位包括橫結(jié)腸系膜缺口、空腸側(cè)側(cè)吻合系膜缺口和 Petersen 間隙［29-32］。內(nèi)疝是導致腸梗阻的重要原因。建議術(shù)中常規(guī)關(guān)閉系膜裂孔及其他間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝和腸梗阻。

4.2    術(shù)后遠期并發(fā)癥

4.2.1    吻合口潰瘍    LRYGB術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率為4.0%~7.0%，而LSG術(shù)后發(fā)生率仍無明確數(shù)據(jù)。吻合口潰瘍的高危因素包括幽門螺桿菌感染、膽汁反流、使用非甾體類藥物、胃酸過多、局部缺血、吸煙、酗酒及合并糖尿病等。首選保守治療（質(zhì)子泵抑制劑為主），保守治療無效時可考慮再手術(shù)［30-32］。  

4.2.2    傾倒綜合征    LRYGB術(shù)后易出現(xiàn)傾倒綜合征，這與失去幽門調(diào)節(jié)功能有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后約40%的病人出現(xiàn)程度不一的傾倒綜合征，但多數(shù)無需治療。臨床表現(xiàn)為進食后心動過速、惡心、頭暈甚至暈厥等。預防傾倒綜合征的措施主要包括：選擇適宜的胃腸吻合口大小，建議直徑為1.5 cm左右；少食多餐，避免過甜、過濃飲食。

4.2.3    膽管結(jié)石    減重代謝手術(shù)病人膽管結(jié)石的發(fā)生率是普通人群的5倍，其原因可能與短期內(nèi)體重快速減輕有關(guān)。對于術(shù)前已經(jīng)合并膽囊結(jié)石的病人，建議減重手術(shù)同時行膽囊切除術(shù)；而對于無膽囊結(jié)石的病人，不推薦行預防性膽囊切除術(shù)。術(shù)后可應(yīng)用熊去氧膽酸，以預防形成膽管結(jié)石。

4.2.4    營養(yǎng)不良    由于減重手術(shù)后攝食和（或）吸收減少，可導致營養(yǎng)不良。術(shù)后病人可出現(xiàn)多種維生素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B12、鐵缺乏。另外，較多肥胖病人在術(shù)前即已存在一定程度的營養(yǎng)素缺乏。因此，對于行減重手術(shù)的病人，建議術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)檢測營養(yǎng)素水平，且術(shù)后常規(guī)補充復合維生素、鐵、鈣等營養(yǎng)素［21-24］。 

4.2.5    GERD    肥胖是GERD的獨立危險因素。各減重代謝手術(shù)方式對于GERD發(fā)生率的影響并不相同。LRYGB可減少 GERD的發(fā)生，而LSG則誘發(fā)GERD，原因在于LSG術(shù)后His角及其附近的組織結(jié)構(gòu)被破壞、食管下括約肌張力降低等。另外，食管裂孔疝會顯著增加GERD的發(fā)生率，對合并食管裂孔疝的病人應(yīng)在LSG術(shù)中同時行食管裂孔疝修補術(shù)。

        其他并發(fā)癥包括切口感染、穿刺孔疝等，總體的發(fā)生率較低。須注意術(shù)后暴發(fā)性胰腺炎、肺不張、呼吸衰竭等，雖然發(fā)生率不高，但危險性較高，需要細致的管理和多學科協(xié)作。

5    術(shù)后隨訪和監(jiān)測

對于術(shù)后病人，應(yīng)培養(yǎng)正確的生活、運動習慣；防止營養(yǎng)、微量元素缺乏；預防糖尿病等疾病并發(fā)癥發(fā)生風險。術(shù)后長期按計劃對病人進行隨訪和監(jiān)測是保證術(shù)后療效、防止復胖發(fā)生的關(guān)鍵［33-35］。術(shù)后隨訪項目見表2。

        其他注意事項：（1）隨訪監(jiān)測如有任何異常，均應(yīng)根據(jù)實際情況予以糾正。（2）對于重度肥胖病人，監(jiān)測血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除橫紋肌溶解［36］。（3）對于BMI>35的肥胖病人，為預防膽囊結(jié)石形成，建議術(shù)后1個月復查膽囊超聲，必要時服用熊去氧膽酸預防膽囊結(jié)石形成［37-39］。（4）育齡女性術(shù)后12~18個月內(nèi)應(yīng)避免妊娠，應(yīng)給予適當?shù)谋茉写胧?。術(shù)后無論何時妊娠，均須嚴密監(jiān)測母體維生素和微量元素水平，包括血清鐵、葉酸、維生素B12、維生素K1、血清鈣、脂溶性維生素等，以保證胎兒健康。（5）每周進行至少150 min的中等強度以上有氧運動。每周運動目標300 min。

        經(jīng)過國內(nèi)減重代謝外科同道多年的努力和經(jīng)驗總結(jié)，本版指南在2014版指南的基礎(chǔ)上進行了一定的修訂。但值得注意的是，本版指南的中國證據(jù)仍然偏少，且證據(jù)級別不高。相信在中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會的領(lǐng)導下，減重代謝外科同道共同努力，以新版指南為引導，總結(jié)和發(fā)表更多、更重要的中國證據(jù)，為下一版指南的修訂提供更多的證據(jù)。