關于膜肺進行氣體交換的生理學特點，不考慮膜面積的前提下，氧合與血流量及引流靜脈血氧飽和度呈線性關系。假設一成人患者靜脈血氧飽和度為70%～80%，那么保持基本的氧合狀態(tài)，ECMO血流量需要達到4～6 L/min。然而對于已給定的膜肺面積和血流量，CO2清除依靠氣流量調(diào)節(jié)，當氣流量>8 L/min時，膜肺CO2清除率達到平臺，隨血流量增加，CO2清除率隨之增加250～1 500 ml/min。因此，ECMO運行時氧合主要依靠血流量，CO2清除由氣體流量調(diào)節(jié)。

VV－ECMO可將充分氧合靜脈血回輸至靜脈系統(tǒng)以提高混合靜脈血氧含量，進而增加動脈血氧含量；也可改善高碳酸血癥及酸中毒來降低肺動脈高壓和減少低氧導致的血管收縮。體外CO2清除有助于降低肺泡通氣量，降低VILI風險?？傊?，ECMO保證機體氧合的同時可以減少有創(chuàng)通氣和VILI風險；CO2清除也是降低肺泡通氣量、潮氣量、分鐘通氣量和呼吸頻率的關鍵。

目前ECMO在極重度ARDS中應用時機仍存爭議，指征把握應謹慎。國內(nèi)外相關指南或?qū)＜夜沧R均指出ECMO可作為重癥ARDS在傳統(tǒng)機械通氣無法維持時的補救措施[10,11,12]，但建立時機并未統(tǒng)一。

我國指南推薦為采用肺保護性通氣并且聯(lián)合肺復張、俯臥位通氣等處理，在純氧條件下氧合指數(shù)[動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或肺泡氣氧分壓與PaO2的差值(PA－aO2)>600 mmHg；呼吸頻率>35次/min時，pH<7.2且平臺壓>30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)[11]。

國際上，體外生命支持組織(ELSO)急性呼吸衰竭指南中提出死亡風險≥50%時(在FiO2>90%條件下PaO2/FiO2<150 mmHg，伴/不伴Murray評分2～3分)應成為ECMO備選，而死亡風險≥80%(無論治療時間是否>6 h，在FiO2>90%條件下PaO2/FiO2<100 mmHg，伴/不伴Murray評分3～4分)時應及時建立ECMO[13]。EOLIA研究認為應用肺保護性通氣等措施，F(xiàn)iO2≥0.8條件下PaO2/FiO2<50 mmHg>3 h；或FiO2≥0.8條件下PaO2/FiO2<80 mmHg>6 h；或為滴定平臺壓≤32 cmH2O呼吸機設置為潮氣量1～4 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)≥8 cmH2O時，pH<7.25、PaCO2≥60 mmHg伴呼吸頻率>35次/min>6 h[9]。Berlin定義則以PaO2/FiO2<70 mmHg為ECMO建立時機[14]。

但PaO2/FiO2不應作為ARDS患者建立ECMO的唯一考量，應結合如年齡、原發(fā)病、合并癥及對治療的反應等進行綜合評估。不推薦對存在有創(chuàng)通氣>1周、嚴重的免疫抑制、姑息治療的惡性腫瘤、抗凝禁忌等情況的患者進行ECMO救治[12]。有研究認為對于出血高風險或合并出血的ECMO患者不抗凝也是安全的，而現(xiàn)代ECMO抗凝策略逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛷姸瓤鼓桨竅15]。Schmidt等[16]的研究分析發(fā)現(xiàn)ECMO前狀態(tài)，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、PaCO2、年齡、驅(qū)動壓、血小板計數(shù)以及確診免疫抑制狀態(tài)距建立ECMO時間>30 d為6個月病死率的獨立危險因素。

綜合上述研究證據(jù)，結合自身臨床實踐，筆者認為：從客觀指標來說：在PEEP≥15 mmHg時，PaO2/FiO2<80 mmHg；或目前規(guī)范肺保護通氣下，為維持基本氧合和通氣，平臺壓>30～35 cmH2O；亦或規(guī)范肺保護通氣下，明顯CO2潴留失代償，pH<7.15，可考慮啟動ECMO支持。而當患者存在以下情況：建立ECMO前高強度的呼吸支持時間過長，如>1周；有凝血或血小板功能障礙，抗凝風險巨大；嚴重和較長時間的免疫抑制，如干細胞移植；合并嚴重感染中毒癥；合并多器官功能不全；高齡等因素時，提示預后不良風險增加，但亦絕非禁忌。除非判斷存在明確不可逆的原發(fā)或基礎疾病，如腦死亡，ECMO小組的負責醫(yī)生應參考客觀指標、結合預后風險及家屬的理解與支持程度，以及本ECMO中心在該領域的理解和救治把握度，綜合判斷是否上機和上機時機。

1．ECMO患者的集中管理：

國際指南及專家共識都強調(diào)為了更好的預后，接受ECMO支持的患者應集中到有經(jīng)驗的中心進行管理。有研究證實每年ECMO病例<20例的醫(yī)院是缺乏經(jīng)驗的，對于患者可能是不安全的[17]。專家建議每年應實施至少12例ECMO支持的成人呼吸衰竭病例，所有ECMO團隊的醫(yī)護人員必須經(jīng)過嚴格的培訓，并且定期評估他們的能力[18]。ECMO轉(zhuǎn)運團隊需24 h待命，且有能力將ECMO支持下的重癥ARDS患者經(jīng)救護車、直升飛機或固定翼飛機長距離由初診醫(yī)院成功轉(zhuǎn)運至ECMO中心。

2．ECMO患者肺保護：

ECMO有助于ARDS患者'超肺保護通氣策略'的實施，VV－ECMO患者應用較高的PEEP，甚至在潮氣量<4 ml/kg時，也可能避免肺泡萎陷及不張，從而提高肺通氣/血流匹配[19]。法國的REVA注冊研究也發(fā)現(xiàn)ECMO第1天較低的平臺壓與降低病死率相關[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動壓是ARDS患者接受ECMO支持過程中唯一與住院期間病死率獨立相關的呼吸機參數(shù)[20]。PEEP的設置可根據(jù)跨肺壓、驅(qū)動壓、應變、電阻抗斷層掃描以及超聲等進行滴定，但這些方法對ECMO患者的有效性需要更多的研究來證實。

3．ECMO患者的抗凝管理：

盡管ECMO技術迅猛發(fā)展，接受ECMO支持的患者仍需全身抗凝。目前普遍接受的是普通肝素維持低強度抗凝的策略，維持活化部分凝血活酶時間(APTT)/激活凝血時間(ACT)在1.2～1.5倍正常范圍內(nèi)。除APTT/ACT以外，推薦進行ATⅢ水平、Ⅹa因子濃度、血栓彈力圖等檢測方法以輔助指導抗凝的使用。

4．'清醒ECMO'與早期康復：

'清醒ECMO'是指用ECMO完全替代傳統(tǒng)的機械通氣，其優(yōu)勢是患者可以不插管、不鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸。這種策略可以完全避如VILI、呼吸機相關肺炎、神經(jīng)肌肉虛弱等并發(fā)癥。但'清醒ECMO'可能會帶來自主呼吸相關性肺損傷，因此其適應人群需被仔細評估，亟待相關臨床研究進一步證實。此外，有觀察性研究提出在重癥監(jiān)護室內(nèi)接受ECMO支持的患者進行早期康復是安全可行的，早期氣管切開也可增加患者舒適性并可促進早期活動，應綜合評估出血風險、管路安全，并做好應對。

ECMO在ARDS救治中的應用尚存爭議，主要矛盾在于與傳統(tǒng)機械通氣相比對生存率的影響。除作為難治性ARDS患者挽救措施這一公認的適應證以外，該技術還可以用于需實施'超保護肺通氣策略'來改善預后的ARDS患者。為改善預后需要仔細評估適應證及ECMO前狀態(tài)，同時建議ECMO患者集中到經(jīng)驗豐富的ECMO中心進行管理。ECMO在ARDS救治的應用仍需要更多高質(zhì)量研究結果的支持，促進和提高我們在這一領域的更深入理解，才能使其真正成為ARDS患者的希望。

（參考文獻略）