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昨天，我們對(duì)《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》中診斷的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了歸納整理，今天我們就聊一聊預(yù)防和治療的那些事兒！ CKD-MBD的防治  總原則是降低高血磷，維持正常血鈣。慢性腎臟病G3a-G5D（D代表透析）期患者，CKD-MBD治療應(yīng)當(dāng)基于對(duì)鈣、磷及免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素（iPTH）進(jìn)行綜合評(píng)估。 期數(shù) 建議 CKD G3a-G5D期 盡可能將升高的血清磷降低至接近正常范圍；避免高血鈣癥。 CKD G3a-G5D期（血磷超過(guò)正常值） 1、應(yīng)限制飲食中磷攝入量（800-1000mg/d），或聯(lián)合其他降磷措施； 2、限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物； 3、限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。 CKD G3a-G5D期 1、采用專業(yè)化的強(qiáng)化教育，改善血磷控制； 2、應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用；并應(yīng)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑的使用。 3、在管理血清鈣、磷同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的控制。 CKD G3a-G5D期（血液透析患者） 1、應(yīng)充分透析，并考慮延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以更有效清除血磷； 2、透析液鈣離子濃度為1.25～1.50mmol/L（血液透析）或1.25mmol/L（腹膜透析）。 SHPT的相關(guān)治療 對(duì)于非透析的CKD G3a-G5期患者，最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者，建議在評(píng)估時(shí)，要看是否存在以下可干預(yù)因素：高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。對(duì)于上述期且未接受透析的成年患者，不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。 對(duì)伴有嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD患者G4-G5期患者，可使用活性維生素D及其類似物。 兒童患者可考慮使用活性維生素D及其類似物，以維持患兒的血鈣水平在相應(yīng)年齡的正常范圍。 CKD G5D期的患者，建議iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的2～9倍。對(duì)于本期需要降甲狀旁腺素治療的患者，則建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。 甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）指征：CKD G3a-G5D期，合并藥物治療無(wú)效的SHPT患者。 建議行PTX的情況 1、iPTH 持續(xù)＞800pg/ml； 2、藥物治療無(wú)效的持續(xù)性高鈣和（或）高磷血癥； 3、具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)； 如：高頻彩色超聲示甲狀旁腺增大，直徑＞1cm并有豐富的血流。 4、既往對(duì)活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。 PTX的三種手術(shù)方式： （1）甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)； （2）甲狀旁腺全切除術(shù)； （3）甲狀旁腺全切除術(shù)。 CKD血管鈣化的防治 建議控制CKD患者的高磷血癥，以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。防治措施包括限制飲食中磷的攝入，選擇合適的磷結(jié)合劑，充分透析或增加透析對(duì)磷的清除及有效控制SHPT。 建議治療SHPT并防治甲狀旁腺功能低下，合理使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑，或?qū)嵤㏄TX。治療過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥。 對(duì)于CKD患者，避免高鈣血癥的發(fā)生，以降低血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。使用鈣濃度為1.25～1.5mmol/L透析液。準(zhǔn)確掌握含鈣藥物和活性維生素D及其類似物的適應(yīng)證。 而對(duì)于需要磷結(jié)合劑治療的CKD G3a-G5D者，建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。  CKD患者骨質(zhì)疏松的防治 建議對(duì)CKD患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。較為常用的預(yù)測(cè)方法是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）。 01 基礎(chǔ)治療 調(diào)整生活方式對(duì)骨質(zhì)疏松的防治具有重要的意義。主要措施包括：均衡膳食，慎用影響骨代謝的藥物等。 02 治療時(shí)機(jī) 當(dāng)具備以下情況之一者，需考慮藥物治療： （1）確診者（骨密度：T值≤-2.5），無(wú)論是否發(fā)生過(guò)骨折； （2）骨量低下（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0），并且存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折； （3）無(wú)條件測(cè)骨密度時(shí)，具備下述情況之一者，也需考慮藥物治療： ①已發(fā)生過(guò)脆性骨折； ②OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)； ③FRAX工具計(jì)算出髖骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。 03 藥物治療 （1）雙膦酸鹽 ? 第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，口服400mg/d；依替膦酸鈉口服200mg/次，2次/ｄ； ? 第二代雙膦酸鹽目前最常用，以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二鈉，口服150mg/d，或靜脈滴注30～90 mg/d，1次/3～4周， 靜脈滴注時(shí)間不少于2h； ? 第三代雙膦酸鹽以伊班膦酸鈉、利噻膦酸等為代表。伊班膦酸鈉2mg/d，靜脈滴注1次；利噻膦酸鈉，口服5mg/d 或35mg/周。 （2）活性維生素D及其類似物和鈣劑 分期 方案 CKD G1-G2 合并骨質(zhì)疏松和（或）骨折風(fēng)險(xiǎn)高，推薦參照普通人群的治療方案。 CKD G3a-G3b iPTH在正常值范圍合并骨質(zhì)疏松和（或）骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議參照普通人群的治療方案。 CKD G3a-G5D 若出現(xiàn)CKD-MBD相關(guān)生化異常和（或）低骨密度和（或）脆性骨折，建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的程度和可逆性及CKD的進(jìn)展情況來(lái)選擇治療方案，并考慮進(jìn)行骨活檢。 （3）CKD患者降鈣素治療指征 ? 其他藥物治療無(wú)效的骨質(zhì)疏松癥患者，如高轉(zhuǎn)化骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松。為防止骨量進(jìn)行性丟失，建議根據(jù)個(gè)體需要適量補(bǔ)充鈣和維生素D； ? 由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛； ? 伴嚴(yán)重高鈣血癥的CKD患者。 |
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來(lái)自： 新頁(yè)心野 > 《腎內(nèi)臨床》
