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關(guān)于CKD-MBD防治,你知道多少?這篇文章對(duì)得起你花時(shí)間學(xué)!

 新頁(yè)心野 2019-03-20
昨天,我們對(duì)《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》中診斷的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了歸納整理,今天我們就聊一聊預(yù)防和治療的那些事兒!
CKD-MBD的防治

總原則是降低高血磷,維持正常血鈣。慢性腎臟病G3a-G5D(D代表透析)期患者,CKD-MBD治療應(yīng)當(dāng)基于對(duì)鈣、磷及免疫反應(yīng)性甲狀旁腺激素(iPTH)進(jìn)行綜合評(píng)估。
期數(shù)
建議
CKD G3a-G5D期
盡可能將升高的血清磷降低至接近正常范圍;避免高血鈣癥。
CKD G3a-G5D期(血磷超過(guò)正常值)
1、應(yīng)限制飲食中磷攝入量(800-1000mg/d),或聯(lián)合其他降磷措施;
2、限制攝入蛋白質(zhì)的總量,選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物;
3、限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。
CKD G3a-G5D期
1、采用專業(yè)化的強(qiáng)化教育,改善血磷控制;
2、應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用;并應(yīng)強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑的使用。
3、在管理血清鈣、磷同時(shí),應(yīng)重視對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)的控制。
CKD G3a-G5D期(血液透析患者)
1、應(yīng)充分透析,并考慮延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率,以更有效清除血磷;
2、透析液鈣離子濃度為1.25~1.50mmol/L(血液透析)或1.25mmol/L(腹膜透析)。
SHPT的相關(guān)治療
對(duì)于非透析的CKD G3a-G5期患者,最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平進(jìn)行性升高或持續(xù)高于正常上限的患者,建議在評(píng)估時(shí),要看是否存在以下可干預(yù)因素:高磷血癥、低鈣血癥、高磷攝入、維生素D缺乏。對(duì)于上述期且未接受透析的成年患者,不建議常規(guī)使用活性維生素D及其類似物。
對(duì)伴有嚴(yán)重、進(jìn)行性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的CKD患者G4-G5期患者,可使用活性維生素D及其類似物。
兒童患者可考慮使用活性維生素D及其類似物,以維持患兒的血鈣水平在相應(yīng)年齡的正常范圍。
CKD G5D期的患者,建議iPTH水平應(yīng)維持在正常值上限的2~9倍。對(duì)于本期需要降甲狀旁腺素治療的患者,則建議使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑,或使用活性維生素D及其類似物聯(lián)合擬鈣劑治療。
甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)指征:CKD G3a-G5D期,合并藥物治療無(wú)效的SHPT患者。
建議行PTX的情況
1、iPTH 持續(xù)>800pg/ml;
2、藥物治療無(wú)效的持續(xù)性高鈣和(或)高磷血癥;
3、具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù);
如:高頻彩色超聲示甲狀旁腺增大,直徑>1cm并有豐富的血流。
4、既往對(duì)活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。
PTX的三種手術(shù)方式:
(1)甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù);
(2)甲狀旁腺全切除術(shù);
(3)甲狀旁腺全切除術(shù)。
CKD血管鈣化的防治
建議控制CKD患者的高磷血癥,以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。防治措施包括限制飲食中磷的攝入,選擇合適的磷結(jié)合劑,充分透析或增加透析對(duì)磷的清除及有效控制SHPT。
建議治療SHPT并防治甲狀旁腺功能低下,合理使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑,或?qū)嵤㏄TX。治療過(guò)程中,應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平,避免高鈣血癥和高磷血癥。
對(duì)于CKD患者,避免高鈣血癥的發(fā)生,以降低血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。使用鈣濃度為1.25~1.5mmol/L透析液。準(zhǔn)確掌握含鈣藥物和活性維生素D及其類似物的適應(yīng)證。
而對(duì)于需要磷結(jié)合劑治療的CKD G3a-G5D者,建議限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。

CKD患者骨質(zhì)疏松的防治
建議對(duì)CKD患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。較為常用的預(yù)測(cè)方法是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)。
01
基礎(chǔ)治療
調(diào)整生活方式對(duì)骨質(zhì)疏松的防治具有重要的意義。主要措施包括:均衡膳食,慎用影響骨代謝的藥物等。
02
治療時(shí)機(jī)
當(dāng)具備以下情況之一者,需考慮藥物治療:
(1)確診者(骨密度:T值≤-2.5),無(wú)論是否發(fā)生過(guò)骨折;
(2)骨量低下(骨密度:-2.5<T值≤-1.0),并且存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,無(wú)論是否有過(guò)骨折;
(3)無(wú)條件測(cè)骨密度時(shí),具備下述情況之一者,也需考慮藥物治療:
①已發(fā)生過(guò)脆性骨折;
②OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn);
③FRAX工具計(jì)算出髖骨骨折概率≥3%,或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。
03
藥物治療
(1)雙膦酸鹽
? 第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表,口服400mg/d;依替膦酸鈉口服200mg/次,2次/d;
? 第二代雙膦酸鹽目前最常用,以阿侖膦酸鈉、帕米膦酸二鈉為代表。阿侖膦酸鈉,口服75mg,1次/周;帕米膦酸二鈉,口服150mg/d,或靜脈滴注30~90 mg/d,1次/3~4周, 靜脈滴注時(shí)間不少于2h;
? 第三代雙膦酸鹽以伊班膦酸鈉、利噻膦酸等為代表。伊班膦酸鈉2mg/d,靜脈滴注1次;利噻膦酸鈉,口服5mg/d 或35mg/周。
(2)活性維生素D及其類似物和鈣劑
分期
方案
CKD G1-G2
合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高,推薦參照普通人群的治療方案。
CKD G3a-G3b
iPTH在正常值范圍合并骨質(zhì)疏松和(或)骨折風(fēng)險(xiǎn)高的患者,建議參照普通人群的治療方案。
CKD G3a-G5D
若出現(xiàn)CKD-MBD相關(guān)生化異常和(或)低骨密度和(或)脆性骨折,建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的程度和可逆性及CKD的進(jìn)展情況來(lái)選擇治療方案,并考慮進(jìn)行骨活檢。
(3)CKD患者降鈣素治療指征
? 其他藥物治療無(wú)效的骨質(zhì)疏松癥患者,如高轉(zhuǎn)化骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松。為防止骨量進(jìn)行性丟失,建議根據(jù)個(gè)體需要適量補(bǔ)充鈣和維生素D;
? 由于骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛;
? 伴嚴(yán)重高鈣血癥的CKD患者。

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