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糖尿病引發(fā)青光眼的治療

 雙公 2019-03-06
積極治療控制血糖；改善視功能。湖南省長沙市韶山中路95號　　　　　　　　　　　　　　　　。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科　　　　　　　　　　　　　　。門診時間：每周一三五全天、二四六下午　　　　　　　　?！　‰娫拻焯柎翱冢?731-85554120　　　　　　　　　　　　　?！　【W(wǎng)上掛號平臺：www.　　　　　　　　　　　　　?！　?0：00-06：00（可掛當(dāng)天及后三天號）　　　　　　　　　?！　?6：00-23：59（可掛后三天號）　　　　　　　　　　　　。電話號碼：0731-85600423　　　　　　　　　　　　　　　　　。電子信箱：zhangjian410007@yahoo.com.cn　　　　　　　　　　?！　　　hangjian410007@163.com　　　　　　　　　　　　　　。張大夫你好，我父親今年已經(jīng)76了，患糖尿病有8年，之前他拒絕藥物控制也沒有用胰島素，現(xiàn)在用格列美脲片效果不錯，血糖控制在6.0左右，眼壓也在10以內(nèi)，但是他感覺眼花利害，不知道能不能有什么方法治療？貴陽醫(yī)學(xué)院是感覺他年紀(jì)大了，不愿意為他手術(shù)治療。請問用什么方法改善視功能？　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變，是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一。在歐美是主要的致盲眼病。近年來我國糖尿病發(fā)病率逐漸增高，糖尿病性視網(wǎng)膜病變致盲者也呈上升趨勢。據(jù)估計，到2015年，我國的糖尿病患者將達(dá)到6000萬。糖尿病人群中30%～50%合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其中1/4有明顯視力障礙，生存質(zhì)量與健康水平嚴(yán)重下降，其致盲率為8%～12%。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡及血糖控制等情況密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、肥胖、吸煙等均可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變。本病發(fā)病與性別無關(guān)，多雙眼發(fā)病。本病以減退，眼底出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變特征性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變，早期的病理改變?yōu)榛啄ぴ龊瘢瑑?nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管周圍細(xì)胞的選擇性喪失。血管擴(kuò)張導(dǎo)致的微動脈瘤和血管結(jié)構(gòu)改變，血-視網(wǎng)膜屏障的損害；隨后毛細(xì)血管管腔狹窄甚至閉塞，血流改變，致使視網(wǎng)膜缺血缺氧，最終形成新生血管等增殖性改變?！　√悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞；或視物變形，甚至失明。　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)包括微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。常見的并發(fā)癥有：玻璃體脫離、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等，其中后兩種最常見，也是致盲的重要原因?！　?002年全球糖尿病性視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目組，根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變早期治療研究（ETDRS）和Wisconsin。糖尿病性視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究（WESDR）兩大樣本多中心臨床研究證據(jù)制訂了國際糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性黃斑水腫分析標(biāo)準(zhǔn)?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｌ悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變國際臨床分級。分析。病變嚴(yán)重程度。散瞳眼底檢查所見。1。無明顯視網(wǎng)膜病變。無異常。2。輕度非增生性。糖尿病性視網(wǎng)膜病變。僅有微動脈瘤。3。中度非增生性。糖尿病性視網(wǎng)膜病變。除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變。4。重度非增生性。糖尿病性視網(wǎng)膜病變。出現(xiàn)以下任一改變，但無增生性視網(wǎng)膜病變的體征：（1）在4個象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血。（2）在2個或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變。（3）至少有1個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜微血管異常。5。增生性。糖尿病性視網(wǎng)膜病變。出現(xiàn)下列一種或一種以上改變：（1）新生血管。（2）玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｌ悄虿⌒渣S斑水腫國際臨床分級。程度。散瞳眼底檢查所見。無。輕。中。重。在后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出。后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心。視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心。視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心?！　√悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變可采用光凝治療：主要適用于國際分級標(biāo)準(zhǔn)第4級，過早激光治療弊大于利。根據(jù)治療目的不同，糖尿病性視網(wǎng)膜病變各期的光凝方法也不同。黃斑水腫可采用氬激光作局部格柵樣光凝。增殖前期，視網(wǎng)膜出血和棉絮狀斑增多，廣泛微血管異常，毛細(xì)血管無灌注區(qū)增加，提示有產(chǎn)生新生血管進(jìn)入增殖期的危險時，應(yīng)做全視網(wǎng)膜光凝，防止發(fā)生新生血管。如果視網(wǎng)膜和／或視盤已有新生血管，則應(yīng)立即做全視網(wǎng)膜光凝，以防止新生血管出血和視力進(jìn)一步下降。玻璃體切除術(shù)常用于大量玻璃體出血和/或有機(jī)化條帶牽拉致視網(wǎng)膜脫離。手術(shù)的目的是清除混濁的玻璃體，緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，封閉裂孔，使脫離視網(wǎng)膜復(fù)位。全身治療方面首先應(yīng)控制血糖，采用飲食控制或聯(lián)合降糖藥物。長期穩(wěn)定地控制血糖能延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，短時間內(nèi)快速降低血糖，反而會加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變。導(dǎo)升明(國產(chǎn)藥名多貝斯)：可降低毛細(xì)血管通透性，降低血粘度，減少紅細(xì)胞和血小板聚集及其釋放反應(yīng)。預(yù)防用藥，500mg/日，分1～2次服用；非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，750～1500mg/日，分2～3次服用；增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變每日1500～2000mg，分3～4次服用。療程為3～6個月。其他藥物如口服阿司匹林、肌內(nèi)普羅碘胺等可用于促進(jìn)出血吸收?！　√悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變患者應(yīng)嚴(yán)格、合理控制血糖、血壓、血脂，調(diào)整起居、飲食，并適當(dāng)運(yùn)動。定期進(jìn)行眼科檢查，及時進(jìn)行針對性治療。治療本病應(yīng)當(dāng)在西醫(yī)有效控制血糖的基礎(chǔ)上，加以中醫(yī)藥辨證論治。適時采用眼底激光光凝或手術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，以提高療效和減少失明。眼科醫(yī)師張健的博客地址http：//zhangjian410007.blog.163.com/。郵編：410007　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。湖南省長沙市韶山中路95號　　　　　　　　　　　　　　　　。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科　　　　　　　　　　　　　　。門診時間：每周一三五全天、二四六下午　　　　　　　　?！　‰娫拻焯柎翱冢?731-85554120　　　　　　　　　　　　　。　　網(wǎng)上掛號平臺：www.　　　　　　　　　　　　　?！　?0：00-06：00（可掛當(dāng)天及后三天號）　　　　　　　　　?！　?6：00-23：59（可掛后三天號）　　　　　　　　　　　　。電話號碼：0731-85600423　　　　　　　　　　　　　　　　　。電子信箱：zhangjian410007@yahoo.com.cn　　　　　　　　　　?！　　　hangjian410007@163.com　　　　　　　　　　　　　　。　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病范疇；現(xiàn)代中醫(yī)稱“消渴目病”?！　≈嗅t(yī)認(rèn)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要病機(jī)是陰虛燥熱，虛火上炎，灼傷目中血絡(luò)；或陰虛日久，氣無所化，目失所養(yǎng)；或氣虛行血乏力，陰虛血行滯澀，目中瘀血阻絡(luò)；或氣不攝血，血不循經(jīng)，溢于絡(luò)外，或水液外滲；消渴日久，累及肝腎，目失濡養(yǎng)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樘搶?shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的證候特點(diǎn)。氣陰兩虛始終貫穿于病變發(fā)展的全過程。氣陰兩虛，氣虛漸重，陰愈虛則燥熱愈盛，瘀血阻絡(luò)，陰損及陽，陰陽兩虛為其主要證候演變規(guī)律，而陽虛是影響病情進(jìn)展的關(guān)鍵證候因素。胃火熏灼，肺燥津傷，癥見視物模糊，或視物變形，或自覺眼前黑花飄移，視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，多飲多尿，多食善饑，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，口干咽燥，自汗便干或稀溏；舌紅苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，益氣生津。方用養(yǎng)陰益氣湯（張懷安經(jīng)驗(yàn)方）加減：生地黃30g，玄參20g，麥門冬15g，天門冬10g，玉竹20g，知母10g，生石膏30g（包煎），黃芪20g，甘草5g。視網(wǎng)膜出血量多者，可酌加三七粉3g（沖服）、旱蓮草15g、牡丹皮10g，以增涼血、活血、止血之功；伴有黃斑水腫者，酌加茯苓30g、白術(shù)10g、薏苡仁15g、車前子10g（包煎），以利水消腫。肺胃陰傷，虛火上炎者。癥見消渴日久，視物模糊，有視網(wǎng)膜微動脈瘤、出血、滲出、水腫，甚者玻璃體積血，面色黧黑，軀干四肢有刺痛，固定不移；舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。治宜涼血活血，養(yǎng)陰生津。方用加味犀角地黃湯（張懷安經(jīng)驗(yàn)方）：犀角1g（用水牛角20g代替），生地黃30g，白芍15g，牡丹皮10g，丹參15g，麥門冬15g，玄參15g，三七3g（沖服）。視網(wǎng)膜出血量多者，可酌加旱蓮草15g、女貞子15g，以增涼血止血之功；伴有黃斑水腫者，酌加茯苓30g、澤瀉10g、車前子10g（包煎），以利水消腫。腎陰不足，燥熱內(nèi)生者，癥見視力減退，視網(wǎng)膜病變?yōu)?～2級；口渴多飲，口干咽燥，消谷善饑，大便干結(jié)，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔微黃，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)腎壯水，潤燥生津。方用知柏地黃二至湯（張懷安經(jīng)驗(yàn)方）加減：知母10g，黃柏10g，熟地黃20g，牡丹皮10g，茯苓20g，澤瀉10g，山茱萸10g，山藥15g，旱蓮草10g，女貞子10g，桑椹子10g，玄參10g，決明子15g。肺陰不足者，可加沙參10g、麥門冬10g，以滋肺養(yǎng)陰；眼底有新鮮出血或新鮮玻璃體積血者（出血在10天以內(nèi)），加用熟蒲黃10g（包煎）、仙鶴草10g，以涼血止血；眼底以微血管瘤為主者，可加丹參10g、郁金10g、牛膝10g，以涼血化瘀；玻璃體內(nèi)有機(jī)化物者，可加昆布10g、海藻10g、牡蠣10g（包煎），以軟堅(jiān)散結(jié)。眼科醫(yī)師張健的博客地址http：//zhangjian410007.blog.163.com/。郵編：410007　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。湖南省長沙市韶山中路95號　　　　　　　　　　　　　　　　。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科　　　　　　　　　　　　　　。門診時間：每周一三五全天、二四六下午　　　　　　　　?！　‰娫拻焯柎翱冢?731-85554120　　　　　　　　　　　　　?！　【W(wǎng)上掛號平臺：www.　　　　　　　　　　　　　?！　?0：00-06：00（可掛當(dāng)天及后三天號）　　　　　　　　　。　　06：00-23：59（可掛后三天號）　　　　　　　　　　　　。電話號碼：0731-85600423　　　　　　　　　　　　　　　　　。電子信箱：zhangjian410007@yahoo.com.cn　　　　　  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