在心臟病治療中,介入治療與外科治療各有長短,隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的不斷成熟和術(shù)者經(jīng)驗的不斷累積,似乎介入治療的禁區(qū)正在不斷縮小,但在此背景下,“心臟團(tuán)隊”概念的提出,到呼吁建立內(nèi)外科雜交手術(shù)室,從“心臟團(tuán)隊”概念的提出,到呼吁建立內(nèi)外科雜交手術(shù)室再到2011年美國三大學(xué)會共同制定PCI與外科冠狀動脈旁植術(shù)(CABG)指南提倡內(nèi)外科聯(lián)合,臨床并未強(qiáng)調(diào)一個而忽視另一個,而是倡導(dǎo)內(nèi)外科合作,使患者獲益最大化。這個新的理念如何轉(zhuǎn)化為臨床可操作的合作模式?《循環(huán)周刊》通過典型病例,邀請專家與您探討復(fù)雜病變中心臟內(nèi)、外科專家共同決策的話題。分三期刊登,敬請關(guān)注。 心梗合并室壁瘤,介入還是手術(shù)? 病例簡介 患者男,53歲,因“反復(fù)胸痛1年余,加重1周”于2011年6月13日入院。吸煙20余年,每天40余支。 檢查結(jié)果顯示,患者肝腎功能正常。總膽固醇(TC)3.45 mmol/L,甘油三酯(TG)2.35 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.97 mmol/L,血肌酐97 μmol/L,血糖6.35 mmol/L,N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)716.8 pg/ml。 2010年4月 患者因“急性前壁心肌梗死,急性肺水腫”入院。 床旁檢查: 提示為急性前壁心肌梗死;影像學(xué)顯示心臟增大,雙肺水腫,雙側(cè)少量胸腔積液。 心臟彩超檢查: 顯示左心室舒張末期內(nèi)徑63 mm,收縮末期內(nèi)徑44 mm;左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%;二尖瓣瓣口面積(MVA)0.5 cm2;二尖瓣反流,彩束面積8.4 cm2;三尖瓣反流,彩束面積11.8 cm2;估測肺動脈收縮壓43 mmHg;提示符合冠心病心肌梗死后改變,重度二尖瓣、三尖瓣反流。 2010年4月 第一次手術(shù): 冠脈造影結(jié)果(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:頭位、尾位、蜘蛛位)顯示心尖部有室壁瘤,冠狀動脈前降支(LAD)近段閉塞,回旋支(LCX)近段閉塞,右冠狀動脈中段重度狹窄,可見右冠狀動脈至LAD及LCX的側(cè)支循環(huán)。行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)時可見LAD血管細(xì)小伴內(nèi)膜撕裂,未置入支架。在右冠狀動脈內(nèi)成功置入2枚支架。 2010年5月 患者因“不穩(wěn)定性心絞痛”再次入院治療。 第二次手術(shù)(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:LAD): 行逆向PCI,導(dǎo)絲進(jìn)入假腔,結(jié)束手術(shù)。 2010年6月 經(jīng)藥物治療和第一次PCI后,患者有所好轉(zhuǎn)。 影像學(xué)檢查: 顯示心影增大,呈主動脈型心,符合冠心病表現(xiàn);與4月相比,雙肺滲出及左側(cè)胸腔積液減少,基本吸收;心胸比值為0.64。 2010年6月 患者因“反復(fù)胸痛”再次入院。 超聲檢查: 顯示雙側(cè)頸動脈有多發(fā)硬化斑塊形成; 左心室舒張末期內(nèi)徑64 mm,收縮末期內(nèi)徑48 mm; LVEF 47%; 左心房、左心室擴(kuò)大,左心室前壁及室間隔中段心尖段、下壁基底段心肌變薄,搏動減弱,心尖部心腔擴(kuò)張,室壁變薄,局部向外下方膨出,呈矛盾運(yùn)動,未見附壁血栓;二尖瓣反流,彩束面積2.2 cm2;提示符合冠心病心肌梗死后改變,心尖部小室壁瘤形成,輕度二尖瓣反流。 決策 患者接受了1年藥物治療,似乎不能改善心絞痛的反復(fù)發(fā)作,第二次介入治療又失敗,下一步考慮藥物治療、再次PCI還是外科手術(shù)? ?。n瑩瑩根據(jù)廣東省人民醫(yī)院廖洪濤教授學(xué)術(shù)報告病例整理) 內(nèi)外科聯(lián)合討論:技術(shù)成功≠策略成功 內(nèi)科專家:從室壁瘤手術(shù)指征和效果分析決策 病例分析 該患者最初入院時,因為右冠狀動脈存在嚴(yán)重病變,回旋支閉塞,前降支也存在彌漫性病變,可能首選外科治療較好。 然而,患者已經(jīng)接受了一些治療,治療之后分析該病例可以發(fā)現(xiàn),該患者冠心病陳舊性心肌梗死診斷成立;梗死后心臟擴(kuò)大,存在輕度心功能降低,超聲顯示心尖部有小室壁瘤形成;經(jīng)過2次經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療,前降支(LAD)和回旋支(LCX)完全閉塞,肝腎功能好。 我們擬從室壁瘤角度分析該患者適合接受PCI 還是手術(shù)治療。目前室壁瘤治療尚無統(tǒng)一指南推薦,下一步臨床需要考慮:心尖部是否有存活心肌,室壁瘤的大小,心功能是否受影響,是否有血栓形成,是否合并室性心律失常以及患者的全身情況(肝腎功能、血糖等)。 研究證據(jù) STICH研究納入1000 例有心絞痛、射血分?jǐn)?shù)(EF)≤35%、前壁運(yùn)動異常、外科建議行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的缺血性心肌病患者,分別對其進(jìn)行單純CABG或CABG聯(lián)合左心室重塑治療,結(jié)果顯示,2種方法并無顯著差異,2組患者心絞痛癥狀和心功能均明顯改善,且全因死亡率和住院率也無明顯差別。 另一項發(fā)表于《臨床雜志》[CLINICS 2010;65(10):947]的研究探討了缺血性心肌病室壁瘤外科手術(shù)對患者心功能的影響。研究納入169例患者,平均EF為(22±5)%,其中紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ/ Ⅳ級的患者占60%,95%的患者同時接受了血運(yùn)重建治療。術(shù)后3年結(jié)果顯示,患者(75例)的平均EF提高至(45±7)%,預(yù)后得到改善。研究結(jié)果提示,對于存在嚴(yán)重心功能不全合并室壁瘤的患者,左心室重塑有益。 本例決策 目前,室壁瘤的手術(shù)造適應(yīng)證包括合并心絞痛、引起嚴(yán)重心力衰竭、合并嚴(yán)重心律失常適合外科手術(shù)等;對于無癥狀的患者一般不考慮手術(shù)治療。 本例患者已經(jīng)接受了PCI治療,且右冠狀動脈支架置入效果不錯,已經(jīng)開通,梗死后室壁瘤不大,無室壁瘤切除指征,心功能尚可,未合并明顯室性心律失常,個人建議可以考慮再次PCI,如果PCI不成功的話,建議考慮CABG,因為患者畢竟還有心絞痛癥狀?;颊呶醋龃殴舱癯上瘢∕RI)檢查,估計可能有存活心?。蝗绻匦в袀?cè)支循環(huán),則還是建議首選CABG。(韓瑩瑩根據(jù)天津市胸科醫(yī)院許靜教授評論整理) 外科專家:從血流動力學(xué)穩(wěn)定性分析決策 因為該患者的室壁瘤不是很明顯,從造影結(jié)果看心尖部無明顯矛盾運(yùn)動,但心肌收縮減弱,這種患者往往有存活心肌。對于此種有嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、心功能差、室壁瘤不典型的患者,實(shí)際血運(yùn)重建對改善癥狀非常有利。 此例患者若早期病情穩(wěn)定,右冠狀動脈的支架也不應(yīng)該放置,放置后稍微等一段時間直接做手術(shù)基本可以解決全部問題,不再需要進(jìn)行二次PCI;而且第二次PCI失敗,提示此病變不太適合放置支架,或者說放支架風(fēng)險較高,應(yīng)該說該者非常適合接受外科手術(shù)。如果患者早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定,可以選擇PCI將右冠狀動脈開通讓血流動力學(xué)穩(wěn)定,使患者能夠繼但平穩(wěn)以后,則不應(yīng)再行PCI。(韓瑩瑩根據(jù)阜外心血管病醫(yī)院許建屏教授評論整理) 后續(xù)治療 該患者SYNTAX評分38分,EuroSCORE評分顯示外科手術(shù)風(fēng)險不大,所以第一次造影后醫(yī)生即建議外科手術(shù),但患者堅決拒絕,第二次也堅決不考慮外科治療。 考慮第二次PCI所選側(cè)支循環(huán)進(jìn)入過于近段的LAD(圖9),使導(dǎo)絲進(jìn)入病變段故未能成功,右冠狀動脈至LAD側(cè)支豐富,仍有進(jìn)入LAD遠(yuǎn)段的側(cè)支供選擇,臨床決定再次嘗試逆向PCI。(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:第三次側(cè)支8-8、第三次側(cè)支6-6、第三次16-16) 術(shù)中首先順利找到合適側(cè)支,逆向順利進(jìn)入左冠狀動脈,微導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管位于LAD真腔,進(jìn)入LAD近中段時導(dǎo)絲一直在假腔中,逆向?qū)⑽?dǎo)管送過,希望將正向?qū)Ыz送入逆向微導(dǎo)管內(nèi),結(jié)果失敗。(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:第三次29-29) 之后,術(shù)者正向?qū)AD假腔部位擴(kuò)張,使逆向?qū)Ыz順利通過并進(jìn)入正向指引導(dǎo)管(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:第三次37-37),再送逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管,然后將正向?qū)Ыz通過逆向微導(dǎo)管的尖端送入其中,直至LAD遠(yuǎn)段,建立了正向軌道(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:第三次39-39、44-44),再將逆向微導(dǎo)管回撤,繼而放置2枚支架,開通了LAD遠(yuǎn)段和中段,但未處理近端開口處。然后術(shù)者又將LCX慢性閉塞病變開通,放置2枚支架最后在左主干至LAD開口放置1枚支架,并與LCX進(jìn)行對吻擴(kuò)張。(點(diǎn)擊查看左室造影動態(tài)圖:第三次83-83、85-85) PCI后隨訪4個月結(jié)果顯示,患者可耐受重體力活動,無心力衰竭、心絞痛、心律失常等癥狀;射血分?jǐn)?shù)沒有改善(為41%);但左心室舒張末期直徑變?yōu)?4 mm,收縮末期直徑為41 mm;室壁瘤仍然存在,造影顯示并不很典型,但超聲檢查仍提示心尖部有小室壁瘤形成。 小結(jié) 現(xiàn)場有專家提出,最近衛(wèi)生部對PCI支架置入提出要求,包括裸金屬支架置入比例不低于支架總數(shù)的20%、置入支架超過3枚時要與外科醫(yī)生共同決策、沒有心外科時需要3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生共同決策。也有專家指出,即使患者堅持不接受手術(shù),決策時也應(yīng)按照程序請外科醫(yī)生會診;技術(shù)成功不代表策略成功,更重要的是為患者選擇最正確、最適合、最安全、最有利的治療方案,內(nèi)外科聯(lián)合決策非常重要。(韓瑩瑩整理) |
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