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【接上文】 五、左心室血栓的影像學(xué)診斷 二維超聲心動(dòng)圖是臨床上診斷左心室血栓的常用技術(shù),可以提供左心室血栓形態(tài)、大小和位置以及左心室舒張期內(nèi)徑等信息。左心室血栓超聲心動(dòng)圖影像特點(diǎn)： （1）與室壁運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)； （2）通常出現(xiàn)于心尖部； （3）有清晰明顯的血栓邊界； （4）超聲表現(xiàn)區(qū)別于處于下層的心內(nèi)膜及心肌層； （5）室腔內(nèi)血栓邊緣的自由活動(dòng)性； （6）動(dòng)態(tài)超聲檢查可觀察血栓形態(tài)變化。 超聲隨訪可觀察療效及評(píng)估預(yù)后，為臨床提供有價(jià)值的影像學(xué)資料。對(duì)于AMI患者的診斷監(jiān)測(cè)默認(rèn)模式為，在入院3~10 d內(nèi)做第1次二維超聲心動(dòng)圖檢查。目前推薦2~3個(gè)月的華法林治療后，然后再做1次二維超聲心動(dòng)圖檢查，以達(dá)到監(jiān)控口服抗凝藥物溶解左心室血栓療效的目的。 二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室血栓的敏感度為33%，特異度為91%。其中造影超聲心動(dòng)圖的敏感度是無造影超聲心動(dòng)圖的2倍，準(zhǔn)確性也優(yōu)于無造影超聲。無造影超聲心動(dòng)圖基于解剖結(jié)構(gòu)來診斷左心室血栓，然而此方法適用于突出型、較大的左心室血栓，附壁型、較小的血栓則易漏診。造影超聲心動(dòng)圖和延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像則是通過對(duì)比劑顯示組織特性的方式提高診斷附壁型、較小血栓的敏感度和特異度。 延遲增強(qiáng)心臟磁共振成像是高敏感度（88%）和特異度（99%）的診斷方式,是目前診斷左心室血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)勝于其他診斷方式。并且有利于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和預(yù)防心原性卒中，尤其對(duì)于有心肌梗死史或左心室泵衰竭的患者，可為其是否需要抗凝治療提供依據(jù)。其他檢查手段，如CT、心室造影等，也能為診斷提供幫助。 六、預(yù)后意義 左心室血栓是發(fā)生體循環(huán)栓塞的重要原因之一，研究其危險(xiǎn)因素和對(duì)預(yù)后的影響對(duì)于預(yù)防栓塞意義重大。最近1個(gè)包含2 300余例AMI患者的研究顯示，存在左心室血栓的AMI患者栓塞發(fā)生率高達(dá)16.3%，而無左心室血栓患者的栓塞率僅為2.9%（P<> 其他可能增加體循環(huán)栓塞發(fā)生率的因素為嚴(yán)重心力衰竭、左心室擴(kuò)大和左心室收縮功能障礙或曾發(fā)生過栓塞、心房顫動(dòng)和高齡在Johannessen等的研究中，90例心肌梗死患者，其中53例前壁心肌梗死的患者中15例（28.3%）形成了左心室血栓，5（5.5%）例發(fā)生腦血管事件。提示患有大面積前壁心肌梗死并伴隨心尖運(yùn)動(dòng)消失的患者容易形成左心室血栓和體循環(huán)栓塞。相比之下，其他部位的心肌梗死很少形成左心室血栓,發(fā)生體循環(huán)栓塞。另外，在同時(shí)存在左心室和左心房血栓的情況下，現(xiàn)階段無法僅根據(jù)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的存在來判斷體循環(huán)栓塞血栓的來源。 七、SCAD的血運(yùn)重建治療 1．溶栓治療： GISSI-2研究表明，鏈激酶（1 500 000 U×1 h）/組織纖維蛋白溶酶原激酶（rt-PA，100 mg×3 h）或在此基礎(chǔ)上溶栓12 h后聯(lián)合皮下肝素（12 500 U每日2次）治療，似乎無法有效地減少左心室血栓形成。之后涵蓋了8 000余例患者的GISSI-3研究表明，溶栓治療對(duì)左心室血栓形成無明顯影響?？紤]可能是由于溶栓治療起效時(shí)間短，而第1次超聲檢查通常是入院后約10 d才進(jìn)行，因此無法直接證明溶栓治療對(duì)左心室血栓形成的療效。另一項(xiàng)研究中4例有活動(dòng)性左心室血栓的患者分別接受靜脈滴注尿激酶或鏈激酶治療，其中2例溶栓成功且無并發(fā)癥，而另2例均發(fā)生了體循環(huán)栓塞。推測(cè)溶纖維蛋白藥物可溶解左心室血栓，但存在體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 2．肝素： 肝素治療是否對(duì)左心室血栓的患者有意義，治療2周內(nèi)的研究結(jié)果不一致。一項(xiàng)關(guān)于221例急性前壁心肌梗死患者的雙盲隨機(jī)研究，分別給予兩組患者高劑量（12 500 U/12 h）或低劑量（5 000 U/12 h）肝素皮下注射。在心肌梗死后第10天，二維超聲心動(dòng)圖分別在高劑量組95例患者中的10例（11%）和低劑量組88例患者中的28例（32%）發(fā)現(xiàn)左心室附壁血栓，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 4）。提示高劑量肝素降低左心室血栓發(fā)生率的效果優(yōu)于低劑量肝。然而GISSI-2研究發(fā)現(xiàn)，肝素可影響血栓的形狀，但無法預(yù)防血栓形成，而且增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 3．阿司匹林： Vecchio等發(fā)現(xiàn)，阿司匹林治療不影響左心室血栓形成。Küpper等的隨機(jī)研究得到了同樣的結(jié)果。 4．華法林： 很多研究表明，華法林抗凝可降低存在左心室血栓的心肌梗死患者體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology,ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association,AHA）指南建議，對(duì)于無癥狀的左心室附壁血栓的STEMI患者應(yīng)考慮口服華法林抗凝（Ⅱa，C);對(duì)于伴隨前壁及心尖運(yùn)動(dòng)消失或共濟(jì)失調(diào)但未形成左心室血栓的STEMI患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（ⅡB，C）。 目前2015年的ESC指南推薦AMI伴左心室血栓患者接受3~6個(gè)月的華法林抗凝治療。最近一項(xiàng)研究顯示，47%的體循環(huán)栓塞發(fā)生于AMI發(fā)作6個(gè)月以內(nèi)。因此對(duì)于AMI伴左心室血栓的患者有必要進(jìn)行6個(gè)月以上的抗凝治療，以預(yù)防體循環(huán)栓塞。 口服抗凝藥物治療可減少左心室血栓患者體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚缺乏支持常規(guī)預(yù)防性華法林治療前壁心肌梗死后左心室血栓形成的長(zhǎng)期證據(jù)，COMMANDER HF研究將提供相關(guān)證據(jù)。 5．華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療： 三聯(lián)抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)是單獨(dú)華法林或單獨(dú)抗血小板藥治療的3~4倍。目前尚需要大型隨機(jī)研究證明預(yù)防性三聯(lián)抗栓治療是否可預(yù)防PCI術(shù)后AMI患者體循環(huán)栓塞并發(fā)癥？是否利大于弊？ 6．新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulants，NOAC）： 左心室和左心房血栓的治療均依賴于有效抗凝。NOAC治療非瓣膜性心房顫動(dòng)和預(yù)防靜脈血栓栓塞有效、快速、安全。Calkins等研究了635例接受了消融的心房顫動(dòng)患者發(fā)現(xiàn)，8周內(nèi)共有27例發(fā)生大出血事件，口服達(dá)比加群酯150 mg每日2次的317例患者中共5例（1.6%），口服華法林的318例中22例（6.9%），提示達(dá)比加群酯大出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林小（HR=0.22，95%CI 0.08~0.59）。 現(xiàn)階段尚缺乏有關(guān)左心室血栓治療的有效性和安全性證據(jù)。我們總結(jié)了目前Pubmed上有關(guān)NOAC治療左心室血栓的病例報(bào)告（表1）。在這些病例報(bào)告中，NOAC成功溶解了不同原因引起的左心室血栓。選擇使用達(dá)比加群酯溶栓的病例均選擇了150 mg每日2次的劑量，而治療時(shí)長(zhǎng)7 d~4個(gè)月不等，可能與初始左心室血栓大小以及病史有關(guān)。均未出現(xiàn)死亡、卒中、栓塞等事件或出血性并發(fā)癥。對(duì)于NOAC治療預(yù)防左心室血栓的藥物選擇、劑量以及治療時(shí)長(zhǎng)尚有待大型前瞻性臨床研究提供證據(jù)。 總之，對(duì)于前壁心肌梗死、擴(kuò)張型或應(yīng)激性心肌病并伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，應(yīng)當(dāng)警惕左心室血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。左心室血栓易引發(fā)體循環(huán)栓塞，建議對(duì)此類高?；颊哌M(jìn)行抗凝治療。目前對(duì)于左心室血栓的治療，國(guó)際默認(rèn)使用華法林。鑒于NOAC對(duì)于心房顫動(dòng)患者療效較好且較華法林抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于此類高危患者選擇NOAC進(jìn)行抗凝治療可能更為安全、有效。我們期待COMMANDER HF研究的最新結(jié)果。 |
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