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早讀 | 肩部疼痛應(yīng)該如果診斷?看這篇就對(duì)了!

 西安國(guó)康馬YH 2019-02-14



肩痛是一種臨床常見(jiàn)癥狀,流行病學(xué)調(diào)查顯示肩痛的患病率為7%~26%,是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛疾病的第三大類疾病,年齡越大,患病率越高。肩痛常進(jìn)行性加重,或反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈,嚴(yán)重影響患者工作、生活,降低生活質(zhì)量。肩痛的病因復(fù)雜多樣,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,肩痛的診斷越來(lái)越細(xì)致、準(zhǔn)確,然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn),目前對(duì)于肩痛的認(rèn)識(shí)還很片面,造成了大量的誤診、漏診,使病情延誤甚至加重病變,造成一些不必要的嚴(yán)重后果。今天早讀就為大家詳解肩部疼痛的診斷策略,值得大家學(xué)習(xí)參考!


肩的解剖界限

  • 三角肌區(qū):指該肌所在的區(qū)域。

  • 肩胛區(qū):指肩胛骨投射的區(qū)域。

  • 腋區(qū):頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成,是腋窩的上口,與頸根部相通。底由淺入深為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及后壁。前壁由胸大、小肌,鎖骨下肌和胸鎖筋膜構(gòu)成。外側(cè)壁由肱骨結(jié)節(jié)溝、肱二頭肌短頭和喙肱肌組成。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌及其深面的上4個(gè)肋與肋間隙構(gòu)成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構(gòu)成。


肩痛的解剖基礎(chǔ)







肩痛診斷的思路


病因分類


神經(jīng)源性肩痛

帶狀皰疹

  • 是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。病毒具有親神經(jīng)性,并沿神經(jīng)走向發(fā)病。

  • 患處皮膚自覺(jué)灼熱感或者神經(jīng)痛,觸之有明顯的痛覺(jué)過(guò)敏感,持續(xù)1~3天而后發(fā)疹,亦可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。

  • 病變皮膚出現(xiàn)潮紅斑→→丘疹→→簇集成群的水皰,外周繞以紅暈,各簇水皰群間皮膚正常;沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)呈帶狀分布。一般不超過(guò)正中線。


脊柱源性肩痛

  • 是由頸椎或胸椎內(nèi)椎間盤(pán)突出或腫瘤/結(jié)核侵犯到相應(yīng)神經(jīng)所致。

  • 肩部疼痛與頸椎活動(dòng)相關(guān),頭前屈緩解,后伸加劇,嚴(yán)重者咳嗽可誘發(fā),為放射痛。

  • 頸胸椎活動(dòng)受限,叩擊痛陽(yáng)性,叩頂試驗(yàn)陽(yáng)性,椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

  • X線、MRI檢查。


偏癱肩

  • 是腦卒中發(fā)生后由于肌張力異常、關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處在半脫位狀態(tài)引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等一系列綜合性病癥。

  • 半身不遂、肩痛、活動(dòng)障礙。

  • 外觀呈“方肩”畸形,肩峰明顯突出,肩峰下空虛 、肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷,可容納1/2--1橫指 ,各向活動(dòng)障礙,搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性。

  • X線檢查。


內(nèi)臟源性肩痛

肺源性肩痛

  • 肺部病變累及臂叢神經(jīng)或相應(yīng)肋間神經(jīng)導(dǎo)致的肩部疼痛。

  • 肩背部疼痛、氣急、發(fā)熱、咳嗽咳痰。

  • 霍納氏征(同側(cè)瞳孔縮小,上眼瞼下垂,額部汗少 )、體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音。

  • X線、肺部CT


心源性肩痛(左肩)

  • 病因不明,可分匯聚學(xué)說(shuō)和異化學(xué)說(shuō)。

  • 左側(cè)肩臂或肩胛區(qū)陣發(fā)性或突發(fā)持續(xù)性疼痛、胸悶、出汗。

  • 無(wú)特殊體征。

  • 心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影。


橫膈下病變(右肩痛)

  • 因肝膿腫、膽囊炎等炎癥可刺激右膈神經(jīng)末梢,膈神經(jīng)是由第3~5頸神經(jīng)組成,主要是第4頸神經(jīng),第4頸神經(jīng)還分出皮支,分布于肩部皮膚。故可出現(xiàn)右肩部皮膚牽涉性疼痛感覺(jué)。 

  • 右肩疼痛伴原發(fā)病的癥狀如右上腹疼痛,陣發(fā)性加劇,惡心嘔吐,發(fā)熱等。

  • 體溫升高,黃疸,肝區(qū)叩擊痛,墨菲氏征陽(yáng)性。

  • 血常規(guī)、生化、B超、上腹部CT


軟組織損傷

肩前側(cè)疼痛

  • 肩袖損傷(肩胛下?。?/span>

  • 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎(滑脫)

  • 喙突炎


肩外側(cè)疼痛

  • 肩峰下滑囊炎

  • 鈣化性岡上肌腱炎

  • 肩峰下撞擊綜合征


肩后側(cè)疼痛

  • 肩袖損傷(崗下肌、小圓?。?/span>

  • 肩胛上神經(jīng)卡壓(壓痛點(diǎn)在肩胛切跡處,肩外展、外旋肌力減弱;岡上肌、岡下肌萎縮,特別是岡下肌萎縮)

  • 四邊孔綜合征(四邊孔處的局限壓痛,肩外側(cè)的麻木以及肩外展無(wú)力或受限)  


肌骨超聲:使用高頻超聲(3~17Hz)診斷人體軟組織和骨骼的病變并在其引導(dǎo)下實(shí)施實(shí)時(shí)治療。現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展使超聲可以分辨毫米級(jí)以下的組織,在很多情況下優(yōu)于核磁共振檢查。核磁共振只能提供肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、骨骼等的靜態(tài)圖像。高分辨率的超聲可以提供肌腱、韌帶、肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織清晰的超聲下解剖圖像,進(jìn)而醫(yī)生可以用超聲診斷出肌腱炎癥、韌帶撕裂、神經(jīng)卡壓、肌肉損傷和關(guān)節(jié)腫脹等,還可以實(shí)施超聲引導(dǎo)下的實(shí)時(shí)治療。

  

肌骨超聲與其他影像學(xué)檢查相比,有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):對(duì)軟組織有高分辨率的顯像;可以進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像;可以對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查;金屬植入物對(duì)其影響較小;便攜、價(jià)格便宜、無(wú)放射性等,特別適合于婦女和兒童,可進(jìn)行引導(dǎo)下治療,沒(méi)有明顯的禁忌證。當(dāng)然,這項(xiàng)檢查也有其不足之處,例如,視野的限制,穿透性不足,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)探查受限,對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病的診斷不夠精確等。另外,其對(duì)操作者依賴大(互動(dòng))


關(guān)節(jié)炎癥

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

  • 肩關(guān)節(jié)疼痛,晝輕夜重,伴功能障礙

  • 肩關(guān)節(jié)廣泛壓痛,各方向活動(dòng)均可受限,以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯, “扛肩”現(xiàn)象,晚期三角肌可發(fā)生廢用性肌萎縮

  • X線、MRI


肩鎖關(guān)節(jié)炎

  • 肩鎖關(guān)節(jié)處局部腫痛,肩關(guān)節(jié)上舉150°以上或極度被動(dòng)內(nèi)收可加劇。

  • 肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛明顯,肩關(guān)節(jié)上舉、水平內(nèi)收受限。

  • X線、MRI


化膿性肩關(guān)節(jié)炎

  • 發(fā)熱,肩關(guān)節(jié)腫痛,伴功能障礙

  • 體溫升高、肩關(guān)節(jié)彌漫性腫脹,廣泛壓痛,各方向活動(dòng)均可受限。

  • 血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、X線、MRI


盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

  • 受寒、過(guò)度運(yùn)動(dòng)史,肩關(guān)節(jié)酸痛不適

  • 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,肩部廣泛性輕壓痛,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

  • X線、MRI


骨折/脫位

肱骨外科頸骨折

  • 鎖骨骨折

  • 肩峰骨折(疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及骨擦音等 )

  • 肱骨前脫位(關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關(guān)節(jié)窩空虛 )

  • X線、CT


腫瘤/結(jié)核

  • 肩關(guān)節(jié)疼痛呈持續(xù)性,夜間疼痛明顯,進(jìn)行性加劇,可伴活動(dòng)不利或活動(dòng)受限。或有全身性癥狀。

  • 肩部可觸及腫塊,壓痛明顯,叩擊痛陽(yáng)性

  • 血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、X線、CT、MRI

  • 病理檢查


十一

總結(jié)

  • 詳詢病史

  • 仔細(xì)的體檢(叩診是重點(diǎn))

  • 必要的輔助檢查

  • 繃緊一顆懷疑的心

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