Ref：中國(guó)偏頭痛防治指南[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(10):721-727.

1.治療目的：

• 快速，持續(xù)鎮(zhèn)痛，減少頭痛再發(fā)生，恢復(fù)患者的正常生活狀態(tài)。

2.常用的偏頭痛發(fā)作期治療有效性標(biāo)準(zhǔn)：

• 2h后無(wú)痛；

• 2h后疼痛改善，由中重度疼痛轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛（或VAS下降50%以上）；

• 療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次以上有效；

• 在治療成功后的24h內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)生或無(wú)需再次服藥。

3.急性期藥物評(píng)價(jià)及推薦：

• 非處方藥（非特異性藥物）（見(jiàn)表3）
  

（1）對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)乙酰氨基酚劑型有口服劑（片劑、混懸液、混懸滴劑）、肛門栓劑及注射液多種，可滿足不同患者人群的需求。本藥可用于對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥(NSAIDs)過(guò)敏、不耐受或不適于應(yīng)用者，3個(gè)月以上嬰兒及兒童也可應(yīng)用。

（2）布洛芬：可用于6個(gè)月以上的兒童。

（3）萘普生：萘普生有口服劑、肛門栓劑及注射液?？诜?250～1000mg，直腸給藥：1次250mg，靜脈給藥：275mg，可用于6歲以上或體重25kg以上的兒童。

（4）雙氯芬酸：雙氯芬酸有口服劑、肛門栓劑及注射液。口服吸收迅速且完全，起效較快，最好于飯前吞服。服用膠囊起效更快，且膠囊療效優(yōu)于片劑。雙氯芬酸治療偏頭痛急性發(fā)作可有效改善疼痛及相關(guān)癥狀（I級(jí)證據(jù)），但應(yīng)注意肝損傷及粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

（5）阿司匹林：阿司匹林的劑型有口服劑、肛門栓劑及注射制劑。泡騰片是近年來(lái)開(kāi)發(fā)應(yīng)用的一種新型片劑，每片0.3g或0.5g，服用時(shí)放入溫水150～250ml中溶化后飲下，特別適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。阿司匹林賴氨酸鹽（賴安匹林），可用于靜脈或肌內(nèi)注射，每次0.9～1.8g。10歲以上的兒童可單用阿司匹林或與甲氧氯普胺合用。

（6）復(fù)方制劑：常用復(fù)方制劑包括阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因的復(fù)方制劑，雙氯酚酸與咖啡因的復(fù)方制劑。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解破壞，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮廣泛的藥理作用，包括收縮腦血管減輕其搏動(dòng)幅度，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的療效等。要注意，合用的咖啡因會(huì)增加藥物依賴、成癮及藥物過(guò)量性頭痛的危險(xiǎn)。

（7）其他藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。苯二氮?類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡，促進(jìn)頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重患者。阿片類藥物有成癮性，可導(dǎo)致藥物過(guò)量性頭痛并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，故不予常規(guī)推薦。僅適用于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重頭痛者，在權(quán)衡利弊后使用。腸外阿片類藥物，如布托啡諾，可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物，即刻鎮(zhèn)痛效果好（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。

• 處方藥（見(jiàn)表4）
  

（1）曲坦(triptan)類藥物：

曲坦類藥物為5-羥色胺1B/1D受體激動(dòng)劑，能特異地治療偏頭痛的頭痛。目前國(guó)內(nèi)有舒馬曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依來(lái)曲坦和夫羅曲坦國(guó)內(nèi)尚未上市。曲坦類藥物在頭痛期的任何時(shí)間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好。出于安全考慮，不主張?jiān)谙日灼谑褂?。與麥角類藥物相比，曲坦類治療24小時(shí)內(nèi)頭痛復(fù)發(fā)率高(15%～40%)，但如果首次應(yīng)用有效，復(fù)發(fā)后再用仍有效，如首次無(wú)效，則改變劑型或劑量可能有效?；颊邔?duì)一種曲坦類無(wú)效，仍可能對(duì)另一種有效。

舒馬曲普坦：有口服劑（片劑、速釋劑）、皮下注射劑、鼻噴劑及肛門栓劑，其中100mg片劑是所有曲坦類的療效參照標(biāo)準(zhǔn)。皮下注射舒馬曲普坦6mg，10分鐘起效，2小時(shí)頭痛緩解率達(dá)80%。

佐米曲普坦：有2.5mg和5mg的口服和鼻噴劑。藥物親脂性，可透過(guò)血腦屏障，生物利用度高?？诜?0～60分鐘后起效，鼻噴劑比口服劑起效快。

利扎曲坦：有5mg和10mg的普通和糯米紙囊口服劑型。推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時(shí)后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲坦類藥物中最顯著，頭痛復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低。

（2）麥角胺類藥物：

麥角胺類藥物治療偏頭痛急性發(fā)作的歷史很長(zhǎng)，但判斷其療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻不多。試驗(yàn)多使用麥角胺咖啡因合劑（分別2mg和200mg或1mg和100mg合劑）。與曲坦的對(duì)比觀察證實(shí)其療效不及曲坦類。麥角胺具有藥物半衰期長(zhǎng)、頭痛的復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，適用于發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。另外，極小量的麥角胺類即可迅速導(dǎo)致藥物過(guò)量性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。

（3）降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑：

    CGRP受體拮抗劑（gepant類藥物）通過(guò)將擴(kuò)張的腦膜動(dòng)脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，且該過(guò)程不導(dǎo)致血管收縮。部分對(duì)曲坦類無(wú)效或者對(duì)曲坦類不能耐受的患者可能對(duì)gepant類藥物有良好的反應(yīng)。

（4）復(fù)方制劑：

    麥角胺咖啡因合劑可治療某些中重度的偏頭痛發(fā)作（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。要注意合用的咖啡因會(huì)增加藥物依賴、成癮及藥物過(guò)量性頭痛的危險(xiǎn)。

4.選藥原則

應(yīng)根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及患者的個(gè)體情況而定。藥物選擇的方法有：

①分層法：基于頭痛程度、功能受損程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)選藥。

②階梯療法：每次頭痛發(fā)作時(shí)均首先給予非特異性藥物治療，如治療失敗再給予特異性藥物治療。

分層法治療組不良反應(yīng)稍高于階梯法，但不良反應(yīng)均較輕，僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、感覺(jué)異常等常見(jiàn)的曲坦類藥物不良反應(yīng)。

藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用可使療效下降、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高。有嚴(yán)重的惡心和嘔吐時(shí)，應(yīng)選擇胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動(dòng)力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。

不同曲坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異。對(duì)某一個(gè)體患者而言，一種曲坦無(wú)效，可能另一曲坦有效；一次無(wú)效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲坦類藥物療效和安全性優(yōu)于麥角類,故麥角類藥物僅作為二線選擇。麥角類有作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、頭痛復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，故適于發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。

為預(yù)防藥物過(guò)量性頭痛，單純NSAIDs制劑的使用在1個(gè)月內(nèi)不能超過(guò)15天，麥角堿類、曲坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過(guò)10天。

Ref：中國(guó)偏頭痛防治指南[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(10):721-727.

圖片丨蔓

編輯丨WONDERFUL