我治療小兒發(fā)熱的經(jīng)驗

作者/張慧

近十年，在我所看的小兒疾病中，發(fā)熱，占病人數(shù)量的一半左右。在這些發(fā)熱患兒中，服藥30分鐘內(nèi)退燒者占百分之十；服藥1-3小時內(nèi)退燒的占百分之十；服藥8-12小時內(nèi)退燒的占百分之四十；服藥24-48小時內(nèi)退燒的占百分之十；服藥48小時內(nèi)不退的或加服西藥或去輸液，中藥的具體效果不好統(tǒng)計，其中，僅僅有幾個患兒家長配合純中藥治療，也是幾易其方才取效的。他們給了我去思考去治療的機會，但，這成功的喜悅是建立在如履薄冰的基礎(chǔ)之上的。

在臨床中，對于“發(fā)熱”，病人或家屬大多是作為主訴來敘述的。那它是不是主癥呢？我們怎么對待呢？我的粗淺經(jīng)驗如下：

小兒發(fā)熱，不能以一個獨立的病去看待，也不能作為一個證去思辨，它僅僅是一個癥，癥狀的“癥”，它總是伴隨在一個證或一個病當(dāng)中，在這個“病”或“證”當(dāng)中，它或作為“主癥”或作為“兼癥”出現(xiàn)，總是與這個“病”或“證”緊密聯(lián)系在一起。發(fā)熱，只有遵循“整體觀念”和“辨證論治”的原則去施治，效果才好；若把它當(dāng)做一個“病”或“證”去治療，效果是不理想的。這僅僅是個人的一個觀點，歡迎大家批評指正。

發(fā)熱，不是一個病也不是一個證，就無法按照證型去介紹經(jīng)驗，何況分證型是解決不了問題的。思來想去，我斗膽模仿仲景醫(yī)圣，分條介紹如下：

1、單純外感風(fēng)寒，抓住時機，辨證選用辛溫解表方，汗出熱退。

2、單純外感風(fēng)熱，抓住時機，辨證選用辛涼解表方，汗出熱退。

3、單純的風(fēng)寒、風(fēng)熱者較少，外寒內(nèi)熱（寒包火）居多。遇此，切不可因高熱而大劑量用柴胡、銀花、大青葉、板藍根等，更不可紫雪甚或安宮牛黃丸！

4、外感，頭額、身軀灼熱，手足發(fā)涼---柴葛解肌湯加減。注意：太陽表邪未入里，不可用此方。

5、具有明顯惡寒身痛---表寒---麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)、細辛等。

6、寒熱往來者，柴胡不可缺，不一定小柴胡湯，別忘了達原飲。

7、濕重?zé)彷p，三焦皆病，中焦為主---三仁湯加減。

8、濕熱并重，邪在氣分---甘露消毒丹加減。

9、濕熱并重，邪在中焦---黃芩滑石湯加減。

10、麻杏石甘，有無表證皆可用，有汗無汗均可嘗。

11、身熱有汗不退，氣津兩傷，或挾有胃失和降---竹葉石膏湯加減。

12、有斑或疹的發(fā)熱，為熱邪深入營血，丹皮、赤芍、玄參等清營涼血藥必不可少，還要根據(jù)斑或疹的不同去施治。

13、具有淋巴結(jié)腫大的發(fā)熱，玄參、板藍根不可缺。

14、脈弦數(shù)者，梔子必不可少。

15、脈弦細數(shù)者，青蒿、丹皮、鱉甲要選用。

16、脈弦滑數(shù)者，枳實、瓜蔞要選用。

17、小兒往母親懷里鉆---有惡寒畏風(fēng)的可能。

18、 小兒拉母手但又不愿靠的很近，靠近了隨即離開些距離---惡熱。

19、有汗無汗，不要只是問，還要摸，摸摸小兒后背。

20、看小兒之舌，不可哭久之后。

21、夾痰的發(fā)熱，不可忽視蒼術(shù)這味藥。

22、夾食的，新病用保和丸，若已化熱，不管大便通不通，都可用枳實導(dǎo)滯丸。

23、發(fā)熱服藥超過24小時不退的，除了考慮濕以外還要考慮有風(fēng)，蟬蛻、鉤藤可以選用。

不易服藥小兒，用經(jīng)驗方：淡豆豉、柴胡、荊芥、蘇葉、薄荷煎湯洗浴，然后蓋被，把藥渣炒干炒熱，布包，熱敷患兒手腳心、肘膝窩、前胸后背，蓋被，汗出熱退。

驗案舉例：

癥：女，6月半，發(fā)熱，溫度不到38℃；痰聲漉漉；舌質(zhì)略紅，苔白厚；脈滑略數(shù)，兩關(guān)脈滑數(shù)明顯，右寸滑數(shù)明顯，左寸滑數(shù)次之；指紋不具鑒別意義，省略；有點鼻塞；下眼胞略暗；不具備看嗓子條件，未進行咽診；手摸后背感覺不干；家長敘述有嘔惡癥狀；整體觀察，孩子精神狀態(tài)還可以，僅僅是略顯煩躁。

證：表邪未解，痰濕內(nèi)停，郁久化熱。

理：外感風(fēng)寒---誤用寒涼---閉郁肺衛(wèi)---影響脾胃---脾不運濕---痰濁阻滯---郁久化熱。

思考：此兒前面服用抗生素及寒涼中成藥，無效，顯然是前醫(yī)沒有辨清此證的寒熱（估計此兒初起就是風(fēng)寒束表引起的發(fā)熱癥狀），過用寒涼閉郁肺氣。（經(jīng)驗：小兒的舌苔本來黃，如果過用寒涼藥物后就不黃了；若是輸液幾日后就更不會再黃，最多是罩黃，甚至變?yōu)樗?。?/span>具舌質(zhì)略紅推斷，肺衛(wèi)仍有郁熱。不管前面舌苔黃還是不黃，以現(xiàn)在的脈證去診斷。李士懋說過，舌苔對于診斷，最多有百分之三、四十的準(zhǔn)確率。必須四診合參，尚能辨證無誤。

法：宣肺解表，除濕祛痰，兼清郁熱（不清自清）。

方：蘇杏二陳湯加款冬花、蘆根、薄荷、紫菀、荷葉

藥：陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g搗，甘草6g，蘇葉10g后下，杏仁10g搗，蜜款冬花10g、蘆根10g、薄荷10g后下、蜜紫菀10g、荷葉10g

說明:茯苓塊一定要搗了入藥，否則不會煎透，影響療效。即使是茯苓片也要掰碎了加入；后下的藥，我也讓患者加一點水滋潤一下；冬花、紫菀這兩味藥，治療咳嗽，蜜炙的效果好。這個劑量，母親喝三分之二多點，小兒喝三分之一不到。

這里有個方劑鑒別：是選麻杏二陳湯還是蘇杏二陳湯還是麻枇三仁湯？選擇蘇杏二陳的理由：

1、此患兒有嘔惡癥狀，從這里看蘇杏二陳合適；

2、此患兒后背不干，無需大力解表，蘇杏二陳的解表力量弱于麻杏二陳。

3、選用麻枇三仁的話，我心里沒有底，打算不效時留作備用。

用藥加味補充說明：

1、對于痰濕咳嗽，學(xué)習(xí)李金庸的經(jīng)驗，加蜜紫菀、蜜款冬花這個藥對，經(jīng)多年驗證，能夠提高治療效果。

2、一個小經(jīng)驗：“低熱不退，有汗，非風(fēng)即濕”。濕去則熱孤（從這里看，用三仁湯加減也合適）。此方用藥遵循“濕去則熱孤”。

果：半劑燒退。