日益精進的肺 CT 技術(shù)使孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）檢出率達到 8%～51%。直徑＞4 mm 的非鈣化 SPN 陽性檢出率，北美洲為 27%，荷蘭則高達 51%。我國解放軍總醫(yī)院 2016 年健康體檢 SPN 的檢出率為 16.67%。

那么這些經(jīng)肺 CT 發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)，都需要干預嗎？在第十九次全國呼吸病學年會上，來自解放軍總醫(yī)院的陳良安教授為我們一一做出了解答。

若患者確患有某種疾病，無癥狀而被診斷出來，此疾病并不構(gòu)成健康威脅，更不會致死。

NLST（National Lung Screening Trial）研究的陽性結(jié)果中，有高達 96.4% 為假陽性（良性非鈣化結(jié)節(jié)，稱為「假陽性」）。

有研究顯示，現(xiàn)階段肺癌的過度診斷概率達到了 18.5%，非小細胞肺癌的過度診斷概率為 22.5%，微浸潤腺癌（BAC）過度診斷概率則有 78.9%。

除了「假陽性」以外，腫瘤的「惰性」也是診療的難點。

「上皮來源的惰性病變（IDLE）」常用于標識惰性腫瘤和癌前疾病，這種病變通常在篩查時被標記為癌癥及其前體細胞，但即使不給予任何治療干預，也不會對造成切實的健康危害。如果對這部分「惰性腫瘤」也進行積極干預，是否屬于「過度治療」呢？

我們先來看這樣一個病例：某患者行心臟檢查時發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)，后來體檢時仍然存在，直徑較前增加 2～3 mm，這樣的結(jié)節(jié)你會如何處理？

圖 2  患者體檢時發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)

這樣的無癥狀 SPN，單從一張 CT 片，我們?nèi)绾文艽_定它是假陽性？又如何能確定它是惰性？能放任觀察嗎？

半個月后，手術(shù)病理證實：微浸潤腺癌！

由此可見，即使肺 CT 診斷的 SPN 肺癌假陽性率高，且存在一部分惰性腫瘤，但具體到某一個患者，仍然很難確定其是否為假陽性或惰性。

「過度診斷」在某種程度上是所有癌癥篩查試驗所固有的，并且從目前的數(shù)據(jù)和臨床實踐來看，肺癌篩查「過度診斷」的情況似乎被夸大了，實際的平均估計可能遠低于已發(fā)表的最高估計。

1. 薄層掃描

在進行肺 CT 檢查時，建議初篩層厚 5 mm，復檢層厚達到 1 mm（≤ 1.5 mm），才能實現(xiàn)更精準的 SPN 性質(zhì)診斷。

圖 3A  5 mm 層厚顯示為純磨玻璃結(jié)節(jié)
圖 3B  1 mm 層顯示為部分實性結(jié)節(jié)，鈣化清晰可見

2. 重視后處理

建議采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）處理日常胸部 CT 薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。

圖 4  65 歲女性，查體肺 CT 發(fā)現(xiàn)右上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN），外院擬行手術(shù)。復查肺 CT，冠狀位可見病灶非類圓形，而是胸膜下纖維條索影，隨訪 4 年病灶無變化。

3. 常見肺癌影像征象在微小肺結(jié)節(jié)（肺癌）的診斷價值

肺癌病灶常有多種典型的影像學征象，如毛刺征、結(jié)節(jié)征、空泡征、充血征等。但是對于直徑在 1 cm 以下的微小肺結(jié)節(jié)，往往很難在 CT 中發(fā)現(xiàn)有價值的典型惡性征象，此時又該如何進行診斷？

圖 5  女性，58 歲，不吸煙，無臨床癥狀

（1）增強 CT 掃描——微血管成像征

腫瘤的生長離不開血液供應。 「腫瘤血管」增生形成雜亂新生的毛細血管網(wǎng)——聯(lián)通征；滋養(yǎng)血管進入腫瘤——腫瘤微血管移動征。對微小肺癌的診斷具有重要意義。

圖 6  增強 CT 微血管成像征

（2）計算機輔助影像診斷/數(shù)字肺

計算機輔助識別肺結(jié)節(jié)、分割、測量、計算、建議報告，初步實現(xiàn)定性到定量的轉(zhuǎn)化。

1. 磁共振（MRI）

MRI 中肺部病變的強化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注、血流量、毛細血管表面積、血管滲透性以及血管外間隙決定。

惡性腫瘤形成雜亂新生的毛細血管網(wǎng)，血管血流量大、滲透性增加、毛細血管表面積擴大，故可以通過分析 MRI 檢查時病灶的血流動力學信息來判斷病變良惡性。

不足：MRI 檢查時間長，呼吸運動可能導致結(jié)果偏差；＜1 cm 的 SPN 獲得定量信息少，難以判斷。

Meta 分析顯示，MRI 敏感性 83%，特異性 80%。（動態(tài)對比增強 MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的初步應用，國際呼吸雜志，2017）

2. PET 和 PET/CT

PET 診斷惡性 fGGO 的敏感性低，假陰性率高。

PET/CT 在 pGGO 的診斷價值低，在部分實性 GGO 的良惡性鑒別診斷有一定價值，敏感性、特異性、準確率、陽性預測值、隱形預測值分別為 62.1%、80.0%、70.4%、78.3%、64.5%。

多個指南認為：PET 或 PET/CT 對 pGGO 特別是直徑＜1 cm 的 pGGO 價值有限；對于直徑＞8 mm 的部分實性 GGO 建議行 PET/CT，除了可用于鑒別診斷，還可獲得分期和預后信息；但北美放射學會指南認為 PET 和 PET/CT 的價值仍有待考察。

• ＜0.8 cm SPN 不常規(guī)推薦 PET 檢查；

• ＞0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 檢查；

• ＞1.5 cm SPN 推薦 PET 檢查評估其性質(zhì)。

1. 什么樣的病人適合隨訪？

全面評估惡性腫瘤風險，低風險的患者推薦隨訪觀察，高風險患者則推薦活檢或手術(shù)。

2. 可否抗感染治療？

目前的國內(nèi)、外指南及專家共識中，僅我國的專家共識有明確的抗生素使用與否推薦：考慮良性的 GGN，建議 3 個月后復查：如患者焦慮嚴重，可在臨床醫(yī)師指導下抗炎治療 1 個月后復查，之后按照 Fleischner 學會推薦意見隨訪；孤立的、直徑＞5 mm 的 pGGN，發(fā)現(xiàn)病變后切除，不推薦使用抗生素或進行 PET-CT 檢查。

3．隨訪持續(xù)多長時間？

惡性實性結(jié)節(jié)生長較快，體積倍增時間在 20 d～400 d 之間；惡性部分實性結(jié)節(jié)生長緩慢，體積倍增時間 276.9±155.9 d；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)較慢 628.5 ± 404.2 d。

一段時間內(nèi)，增長的結(jié)節(jié)惡性可能性大；短時間不增長甚至內(nèi)縮?。ㄗ甜B(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性；短時間內(nèi)快速增長（破裂出血）也不能除外惡性。

直徑＜10 mm 非鈣化實性結(jié)節(jié)，兩年內(nèi)病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪時間 7 年（長于多個指南推薦 4.5 年、6 年）。

1. 非手術(shù)活檢適應證

ACCO 指南對于 SPN 非手術(shù)活檢有明確推薦：

• ＞8 mm 實性結(jié)節(jié)；

•  臨床預測惡性概率與影像學檢查結(jié)果矛盾時；

•  預測惡性腫瘤的概率低到中度（10%～60%）；

• 特殊良性疾病需要明確診斷時；

• 高度可疑惡性，患者在充分知曉手術(shù)風險及并發(fā)癥前提下，要求術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)。

對于部分實性結(jié)節(jié)和 GGN，無論大小及有無高危因素，均無明確推薦。

＜8 mm 實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)、GGN，惡性比例相對低，非手術(shù)活檢操作難度大。

臨床實際情況更為復雜和細化。

2. 非手術(shù)活檢局限性

非手術(shù)活檢存在一定的局限性：獲取的標本有限（小標本）、假陰性、盲區(qū)、設備要求、操作技術(shù)。

對于小標本活檢，陰性結(jié)果的解讀一定要謹慎，一次穿刺未必能取到病變組織。

3. 外科手術(shù)適應證

高危實性結(jié)節(jié)：＞15 mm 實性結(jié)節(jié)；8 mm＜結(jié)節(jié)＜15 mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn)。

高危亞實性結(jié)節(jié)：＞8 mm 亞實性結(jié)節(jié)，復查無變化或?qū)嵭猿煞衷龆唷?/span>

高危純磨玻璃結(jié)節(jié)：復查過程中增大或密度增大的 pGGN。

對于微小肺結(jié)節(jié)，手術(shù)定位仍是面臨的一大難題。