痛風(fēng)的疼痛“來去如風(fēng)”，因為疼痛來得快也去得快。痛風(fēng)發(fā)作時候生不如死，更可怕的是間歇期，這期間往往讓人放松警惕，那么對于痛風(fēng)我們應(yīng)該如何合理用藥呢？

痛風(fēng)是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而導(dǎo)致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉淀在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥疾病。

其臨床特征主要表現(xiàn)為：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶、沉淀所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎；常常伴有尿酸性尿路結(jié)石、尿酸鹽腎病；嚴重的患者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、腎功能不全的現(xiàn)象。

想要對癥治療首先要了解痛風(fēng)的2大發(fā)病機制：

1、尿酸的生產(chǎn)：嘌呤代謝過程中關(guān)鍵酶的缺陷所導(dǎo)致的嘌呤利用障礙和嘌呤氧化酶的活性增強是尿酸生產(chǎn)增加的主要原因，該病因約占痛風(fēng)的10%。

2、尿酸的排泄：尿酸排泄減少，該病因約占原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)的90%以上。尿酸排泄減少可能與多基因遺傳有關(guān)，具體的分子機制目前尚不清楚。

了解痛風(fēng)的發(fā)病機制后需要根據(jù)臨床癥狀對癥下藥：

1、無癥狀高尿酸血癥期：此癥狀通常在抽血化驗時可以發(fā)現(xiàn)血尿素濃度增高，但是并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、高尿酸石或腎結(jié)石等臨床癥狀。

2、急性關(guān)節(jié)炎期：發(fā)病時間常常在午夜或者清晨，通常會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛及功能障礙等癥狀，常見部位多在單側(cè)拇趾及第1跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝、腕、指、肘等處，并伴有發(fā)熱、頭痛、白細胞升高等癥狀。

3、痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期：長期尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附件的肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織中過多沉淀，導(dǎo)致單核細胞、上皮細胞及巨噬細胞浸潤形成白色大小不一的異物結(jié)節(jié)便是“痛風(fēng)石”，常常出現(xiàn)在耳廓、跖趾和掌指關(guān)節(jié)，多為關(guān)節(jié)遠端及關(guān)節(jié)受累所致。

4、腎臟病變：主要表現(xiàn)為尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石兩方面。尿酸鹽腎病表現(xiàn)為腎小管濃縮功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓等癥狀，晚期會出現(xiàn)腎功能不全等情況；而尿酸性尿路結(jié)石表現(xiàn)為尿酸結(jié)石呈泥沙樣，較小的可以隨著尿排出常常并無其他伴隨癥狀，但是對于較大的可以出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿路感染、腎盂腎炎、腎盂積水等癥狀。

痛風(fēng)的藥物治療

在選用藥物前首先應(yīng)該知道，應(yīng)用痛風(fēng)藥物的目的是迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉淀造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害以及治療其他伴發(fā)疾病。

針對痛風(fēng)的不同臨床階段，抗痛風(fēng)藥物可分為控制急性關(guān)節(jié)炎癥狀和抗高尿酸血癥兩大類藥物，其中控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物主要有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素等藥物，而抗高尿酸血癥類藥物主要有別嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的藥物和苯溴馬隆、丙磺舒等促進尿酸排出的藥物兩大類。

1、秋水仙堿：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用，用藥后18-24小時后疼痛有所緩解，并且關(guān)節(jié)紅、腫、熱的癥狀也逐漸消退，但是需要注意的是此藥物對于一般性疼痛以及其他類型關(guān)節(jié)炎無作用，另外由于使用藥物后不影響尿酸鹽的生成、溶解與排泄，因此無降血尿酸的作用。

通常建議使用劑量為0.5mg/h或1mg/h，用藥后應(yīng)特別注意可能引起的嚴重胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝細胞損害以及神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。

對于使用秋水仙堿的患者，經(jīng)常被問到使用藥物后何時才能停藥，這里需要提醒的是使用藥物后疼痛、炎癥明顯緩解時；出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀時；24小時總量達到6mg時，出現(xiàn)以上3個停藥指標(biāo)之一時才可以選擇停藥。

2、非甾體抗炎類藥物：像雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞來昔布等非甾體抗炎類藥物均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，其中雙氯芬酸建議使用劑量為每日75-150mg、布洛芬建議使用劑量為0.3g 每日2次，美洛昔康建議使用劑量為每日7.5-15mg分1-2次服用、塞來昔布建議使用劑量為每次200mg 每日1-2次。

使用這一類藥物時需要注意的是使用療程要短、用量不宜過大、建議從小劑量開始使用；另外為了減少胃腸道刺激建議在飯后服用；除此之外需要特別注意的是這類藥物對于有過敏史者、活動性消化性潰瘍或胃出血、嚴重肝腎功能不全、哮喘史、血管神經(jīng)性水腫者以及孕婦、哺乳期婦女、炎癥性腸病以及嚴重性心力衰竭患者禁用。

3、糖皮質(zhì)激素類藥物：糖皮質(zhì)激素類藥物不作為首選用藥，應(yīng)在使用秋水仙堿、非甾體抗炎類藥物常規(guī)治療無效或因嚴重不良反應(yīng)不能使用時，才可以考慮使用糖皮質(zhì)激素短程治療，此類藥物起效快、緩解率高，但是容易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，停藥時可以適當(dāng)加用小劑量秋水仙堿或者非甾體抗炎抗炎類藥物。

以潑尼松選用較多，建議使用劑量為0.5-1mg（Kg.d），3-7天后減量或停用，療程不超過2周，在使用時可以同時口服秋水仙堿1-2mg/d，防止停藥后出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。

 1、別嘌呤醇：主要適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時需要同時服用秋水仙堿或其他非甾體抗炎類藥物，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)，不僅如此還可以用于伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病、反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者、預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等治療。

使用劑量通常建議從小劑量開始使用，并逐漸增加使用劑量：初始劑量每次50mg，每日2-3次。小劑量使用可以減少早期治療開始時的灼燒感，也可以規(guī)避嚴重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)，2-3周后增加使用劑量至200-400mg，分2-3次服用；而對于嚴重痛風(fēng)患者每日使用劑量可用至600mg。

維持劑量建議每次100-200mg,每日2-3次服用。相對于正常成年患者，對于腎功能下降的患者使用劑量需要格外注意，對于Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量使用，使用劑量建議在50-100mg/d，對于Ccr<15ml/min應(yīng)禁用。

對于別嘌呤醇來說，其不良反應(yīng)的發(fā)生與使用劑量有關(guān)，因此當(dāng)使用最小劑量能夠使血尿酸達標(biāo)時，不建議繼續(xù)增加使用劑量。

2、非布司他：主要適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。通常起始劑量為40mg,每日1次，如果使用2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建議劑量增加至80mg，每日1次。

對于腎功能不全Ccr 30-89ml/min的患者無需調(diào)整使用劑量。在服用非布司他初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻繁增加的情況，這是因為血尿酸濃度降低，導(dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動員，為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時服用秋水仙堿或非甾體抗炎類藥物，另外在使用非布司他期間如果出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，通常無需中止非布司他治療。但是對于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者應(yīng)絕對禁用。

1、丙磺舒：主要適用于高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石患者。使用劑量通常為一次0.25g，每日2次，一周后可增加至一次0.5g，每日2次，原則上以最小有效劑量進行維持治療，但是也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)以及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物使用劑量。

服用此藥物時應(yīng)保持攝入足量水分，每天2500ml左右即可，以便防止形成腎結(jié)石，必要時可以同時服用堿化尿液的藥物，在使用期間應(yīng)該定期檢測血和尿PH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸水平等指標(biāo)。

2、苯溴馬?。?/strong>主要適用于原發(fā)性和繼發(fā)性的高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者，對于Ccr>60ml/min的患者也無需減量使用，每日50-100mg即可，但是Ccr<20ml/min的患者應(yīng)禁用。

成年患者使用劑量一般為一次50mg，每日1次，早餐后服用，用藥1-3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中成人患者以及14歲以上患者使用劑量應(yīng)為每日50-100mg.一般服用苯溴馬隆6-8d后血尿酸會明顯下降，降血尿酸強度及達標(biāo)率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達到目標(biāo)值，長期治療可以有效溶解痛風(fēng)石。

在使用苯溴馬隆治療期間需大量飲水以增加尿量，治療期間飲水量不得少于1500-2000ml，以促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液PH值控制在6.2-6.9之間，并定期檢測尿液的酸堿度。

3、非布索坦：該藥物對于氧化型和還原型的XOR均有顯著的抑制作用，與別嘌醇相比其降低尿酸的作用更強大、持久，可用于治療痛風(fēng)的慢性高尿酸血癥，不僅如此作為非嘌呤類的XOR抑制劑，其具有更好的安全性。

起始劑量可以為40mg/d或者80mg/d，其中80mg的使用劑量對于重癥患者更為有效，對于40mg/d服用2周后血清尿酸水平仍高于6mg/dl的患者使用劑量可以調(diào)整至80mg/d。但是需要注意服用硫唑嘌呤、巰嘌呤的患者禁用。

特別提醒：在使用這類藥物時要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物，此外在使用此類藥物之前要測定尿尿酸的排出量，如果患者的24小時尿尿酸的排出量已經(jīng)增加至>3.54mmol或有泌尿系結(jié)石的患者應(yīng)禁用此類藥物，而有潰瘍性疾病或者肝功能不全的患者應(yīng)謹慎使用。

痛風(fēng)的治療除了選用抑制炎癥反應(yīng)藥物、抑制尿酸合成藥物與增加尿酸排泄藥物進行對癥治療外，也不可以忽視痛風(fēng)常伴發(fā)的一種或多種代謝綜合征，這些疾病的存在也是增加痛風(fēng)發(fā)生的危險因素，因此在治療痛風(fēng)的同時，應(yīng)積極治療伴發(fā)的相關(guān)疾病。

例如高血壓伴痛風(fēng)患者可以聯(lián)合氯沙坦、氨氯地平等進行對癥治療，高血脂伴痛風(fēng)患者可以聯(lián)合非諾貝特、阿托伐他汀鈣等進行對癥治療等。具體給藥方案還應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下進行制定，切不可盲目用藥，以免增加用藥風(fēng)險。

參考文獻：

1、葛均波，徐永健.《內(nèi)科學(xué)（第八版）》.人民衛(wèi)生出版社.2013.03

2、傅宏義.《新編藥物大全（第4版）》.中國醫(yī)藥科技出版社.2017.07

     來 源 / 藥店經(jīng)理人