2019 年 1 月 11 日。 攀枝花市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)出一紙通報,對攀枝花宏實醫(yī)院醫(yī)療事故進(jìn)行了結(jié)果公布。 調(diào)查報告指出 2018 年 6 月 6 日,死者袁平秀在攀枝花宏實醫(yī)院行「剖宮取胎術(shù)」后,遺留在腸道內(nèi)三塊紗布。最終引發(fā)患者感染性休克、導(dǎo)致死亡。 這一病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故,攀枝花宏實醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任,吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 通報一出,瞬時引起一片嘩然。 圖片來源:攀枝花衛(wèi)計委 體內(nèi)的紗布 手術(shù)過程中,有可能存在手術(shù)紗布遺留嗎? 有的,而且案例還不少。 在臨床上,這種病例被稱為紗布瘤(Gossypiboma),是指手術(shù)中不慎將棉制異物遺留在病人體內(nèi),并由強(qiáng)烈的炎癥異物反應(yīng)所包繞形成的腫物。 JAMA Surgery 雜志曾經(jīng)做過總結(jié),平均每 1000 到 1500 例腹部手術(shù),就會出現(xiàn) 1 例這樣的案例。 術(shù)中遺留異物的風(fēng)險增加因素包括緊急手術(shù)、術(shù)式類型的改變和高 BMI 病人。紗布瘤最常見的部位是腹部(56%)、盆腔(18%)和胸腔(11%)。 在這次攀枝花的案例中,出現(xiàn)了手術(shù)類型的改變及手術(shù)出血,這可能增加了手術(shù)紗布遺留的幾率。 從責(zé)任劃分的角度來說,手術(shù)器械護(hù)士、巡回護(hù)士及主刀醫(yī)生均對手術(shù)紗布的遺留負(fù)有責(zé)任,調(diào)查報告中表明,是由于更換手術(shù)包過程中出現(xiàn)這一問題。 他們也因此付出代價。 攀枝花衛(wèi)計委是這樣處理的:手術(shù)器械護(hù)士、巡回護(hù)士及主刀醫(yī)生的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》被吊銷。 紗布如何進(jìn)入腸管 這次事件中最匪夷所思的,是這三塊手術(shù)紗布是在腸道中發(fā)現(xiàn)。不僅一般民眾無法理解,很多醫(yī)生也很難想象這一路徑如何實現(xiàn)。 但事實上有相當(dāng)多的紗布瘤病例報道,我們僅以兩例類似病例進(jìn)行說明。 第一例就來自中國。 圖片來源:中華普外外科雜志
另一例病例來自尼日利亞。
一名 41 歲女性,半年前行異位妊娠 + 子宮肌瘤手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛嘔吐癥狀,呈典型腸梗阻表現(xiàn)。 再次手術(shù)探查,可見一塊紗布已經(jīng)透入回腸。 黃色為穿透回腸紗布 圖片來源:BMJ Case report 以上兩例病例報道中的病人,梗阻情況較輕,腸液無外漏,破潰的腸管沒有發(fā)生腸內(nèi)容物流人腹腔而發(fā)生腸痰腹膜炎癥狀。 因此兩例患者再次手術(shù)均成功。 但是在攀枝花的這位病人,一直未找到合適病因,病情逐漸加重。 在術(shù)后 4 個月 146 天,患者腹痛腹脹癥狀持續(xù)加重,多次就診于當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)院,但始終未能發(fā)現(xiàn)問題——直到最終死亡。 死亡診斷:
被忽視的其他問題 患者死亡,一級甲等醫(yī)療事故。吊銷醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)生護(hù)士的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》。 這已經(jīng)是嚴(yán)重的不能再嚴(yán)重的處理結(jié)果,但任何處理結(jié)果都不能挽回患者的一條性命。 同時這一病例還暴露出更多其他問題:
There is no right way to do a wrong thing. (決定錯了,就做不對事) 當(dāng)對患者使用了錯誤的手術(shù)方式,在手術(shù)中出現(xiàn)問題(6 小時手術(shù)、出血、變更手術(shù)方式子宮次全切除、手術(shù)中遺留紗布)后,一系列的錯誤疊加直到不可逆。 3 塊紗布僅是這一病例中的最荒謬的一點。 如果不是這 3 塊紗布,患者可能不會死去。 但同時也不會有人發(fā)現(xiàn),這么多本不應(yīng)在醫(yī)院發(fā)生的錯誤。 如臨深淵、如履薄冰
這是涉事醫(yī)院手術(shù)記錄上,有關(guān)手術(shù)結(jié)束時的病程描述。 然后這句話的背后,是 1 條生命、3 塊紗布、4 個多月的并發(fā)癥、術(shù)后 146 天之后的患者死亡。 這背后的一切,值得我們反思。 感謝 Hann Leu、咖喱雞授權(quán)轉(zhuǎn)載病例解讀,醫(yī)法迭影老師專業(yè)審核。丁香園整合修改發(fā)布。 |
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