作者：Jack A. Porrino, Jr., Ezekiel Maloney, Kurt Scherer, Hyojeong Mulcahy, Alice S. Ha and Christopher Allan

Department of Radiology, University of Washington Medical Center-Roosevelt

橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見。盡管放射科醫(yī)師經(jīng)常遇到這些因素，但放射科醫(yī)師的報告中可能不會強(qiáng)調(diào)那些應(yīng)該突出的屬性，以指導(dǎo)治療方案。因?yàn)榉派淇漆t(yī)師沒有普遍接受的可靠分類系統(tǒng)。

在本文中，我們回顧了橈骨遠(yuǎn)端骨折的流行病學(xué)，分類和不穩(wěn)定的概念。討論了X線片上橈骨遠(yuǎn)端骨折明顯的特定定性和定量特征。我們總結(jié)了一系列問題，放射科醫(yī)師應(yīng)該在涉及橈骨遠(yuǎn)端的骨折的初步描述中提出這些問題。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的流行病學(xué)研究

最近，所有年齡組的橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率都有所增加。這種上升的確切原因尚不清楚。一些理論包括生活方式的影響（城市和農(nóng)村的生活），兒童肥胖和骨質(zhì)疏松癥[ 1 - 3 ]。

兒科

在兒科人群中，橈骨遠(yuǎn)端骨折最常發(fā)生在青春期，即骨礦化相對較低的時期。這些骨折在男孩中比在女孩中更常見。據(jù)估計(jì)，美國兒科人群橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療費(fèi)用約為每年20億美元。該人口中最常見的致病因素包括體育活動，機(jī)動車事故和比賽。幸運(yùn)的是，在兒科人群中，不需要進(jìn)行解剖復(fù)位，因?yàn)楣寝D(zhuǎn)換明顯，導(dǎo)致預(yù)后良好，并發(fā)癥發(fā)生率低[ 1 ]。

年輕人

年輕成人人口最不可能招致遠(yuǎn)端橈骨骨折[1，3 ]。從19歲到49歲，骨折在男性中比女性更常見。在50歲以上，可能由于骨質(zhì)疏松癥的影響，橈骨遠(yuǎn)端骨折在女性中更為常見。這個年齡段的共同致病因素包括體育活動和機(jī)動車事故。當(dāng)骨折是關(guān)節(jié)外時，通常會有良好的結(jié)果。關(guān)節(jié)內(nèi)，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，然而，研究表明這并未對生活產(chǎn)生重大影響[ 1 ]。

老年

在老年人群中，每年有超過85,000名醫(yī)療保險受益人橈骨遠(yuǎn)端骨折[ 4 ]。骨折女性比男性更常見，再次，可能歸因于骨質(zhì)疏松癥的影響[ 1，3 ]。最常見的機(jī)制是從站立高度墜落[1，3]。不幸的是，橈骨遠(yuǎn)端骨折對老年人有顯著影響，改變了準(zhǔn)備飯菜，執(zhí)行家政服務(wù)，爬樓梯，購物和離開汽車的能力，這些限制導(dǎo)致相對于對照受試者的死亡率增加。老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療結(jié)果與年輕人不同，最近的研究表明，與沒有外科手術(shù)干預(yù)的患者相比，手術(shù)治療患者的功能結(jié)果沒有變化，無論射線照相差異如何[1,3]。盡管如此，在這一人群中使用內(nèi)固定仍在繼續(xù)增加。如果這種趨勢持續(xù)下去，并且內(nèi)固定的使用達(dá)到該人群的全國平均水平（50％），則估計(jì)未來醫(yī)療保險在老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的負(fù)擔(dān)可能達(dá)到每年2.4億美元[ 4 ]，較新的技術(shù)成本醫(yī)療保險幾乎是傳統(tǒng)治療方案的三倍[ 3 ]。預(yù)防跌倒預(yù)防策略和骨質(zhì)疏松癥管理已成功降低橈骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險[ 1 ]。

管理趨勢

有趣的是，在過去十年中，橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)干預(yù)明顯增加，這似乎與損傷發(fā)生率的相對增加無關(guān)。這種趨勢可能與手外科醫(yī)生而不是整形外科醫(yī)生對這種骨折的管理增加有關(guān)。此外，開放復(fù)位和內(nèi)固定相對于其他手術(shù)選擇有所增加，盡管功能結(jié)果相似[ 1 ]。在最近的一篇文章中Jupiter [ 3 ]強(qiáng)調(diào)，由于醫(yī)療保健支出的增加，外科醫(yī)生需要提供有關(guān)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的成本和結(jié)果的有效和適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)。

表征方法

1、人名命名法

有幾種流行的名詞用于定義橈骨遠(yuǎn)端的骨折。 雖然放射學(xué)中的同名參考文獻(xiàn)提供了有趣的歷史視角，但它們往往缺乏可靠性。 一些較常見的橈骨遠(yuǎn)端骨折包括Colles，Smith，Barton和Hutchinson骨折。 圖1中提供了這些同名骨折的圖解描述。

圖1  - 橈骨遠(yuǎn)端骨折示意圖。（A）正常橈骨遠(yuǎn)端，（B）Colles骨折，（C）Smith骨折，（D）背側(cè)Barton骨折，（E）掌側(cè)Barton骨折。 Hutchinson骨折，橈骨莖突骨折未顯示，在正面或斜視圖中更容易看到。

在傳統(tǒng)放射成像開始之前，Abraham Colles于1814年描述了Colles骨折。 突出的特征是主要骨折遠(yuǎn)端片段的背側(cè)移位。 對于沒有合并橈腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)伸展的橈骨遠(yuǎn)端骨折，大多數(shù)人保留這種叫法[5-7]（圖2）。

圖2 -Colles和Smith骨折。正位（A）和側(cè)位（B）X線片，56歲男性，在繪畫時跌倒后的Colles骨折。 該骨折不延伸到橈腕關(guān)節(jié)，并顯示主要骨折遠(yuǎn)端片段的背側(cè)移位。

圖2 -Colles和Smith骨折。正位（C）和側(cè)位（D）射線照片，47歲男子與摩托車事故后橈骨遠(yuǎn)端的Smith骨折。 骨折不延伸到橈腕關(guān)節(jié)，主要遠(yuǎn)端骨折片有掌側(cè)位移。

1847年Robert William Smith描述Smith骨折，這種骨折已經(jīng)被認(rèn)為是Colles骨折的反向或掌側(cè)形式[8,9]（圖2）。1838年John Rhea Barton描述了的Barton骨折，其定義在后來由Hamilton于1860年細(xì)化。這種骨折需要手腕背側(cè)或掌側(cè)骨折脫位。 遠(yuǎn)端橈骨的背側(cè)或掌側(cè)邊緣的三角形片段被剪切，并且在背側(cè)或掌側(cè)方向上與腕骨一起移位。 這種骨折通常通過關(guān)節(jié)內(nèi)橈腕關(guān)節(jié)受累而與Colles和Smith骨折相區(qū)別[8,9]（圖3）。

圖3A-Barton和背側(cè)Barton骨折。

正位（A）側(cè)位（B）射線照片，44歲的男性與摩托車撞擊后的Barton骨折。正位（C）側(cè)位（D）X射線照片，61歲的女性滑脫 在冰上后背側(cè)Barton骨折。 橈骨遠(yuǎn)端骨折延伸到橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)，有三角形骨折碎片和腕骨的掌側(cè)（A和B）和背側(cè)（C和D）位移。

更復(fù)雜的分類是，Smith骨折在1957年由Thomas[8]分為三種類型，并在1965年由Ellis[9]的描述中重新討論。Thomas描述的2型Smith骨折基本上已被接受為Barton骨折。

Hutchinson骨折指的是橈骨莖突的斜向骨折，延伸到腕關(guān)節(jié)（圖4），由Jonathan Hutchinson在1866年描述。這種骨折也被稱為司機(jī)（chauffeur）骨折，卡車司機(jī)（lorry driver）骨折或回火（backfire）骨折，因?yàn)樵摴钦墼跉v史上與手動起動機(jī)動車相關(guān)[10]。

圖4A-哈金森（Hutchinson）骨折。

A，正位（A）和斜位（B）射線照片，57歲的男子在摩托車摔傷后橈骨莖突骨折。 還有另外的三角骨和豌豆骨折。

2、分類系統(tǒng)

隨著遠(yuǎn)端橈骨骨折的管理進(jìn)化和擴(kuò)展，創(chuàng)建了許多分類系統(tǒng)以協(xié)助治療決策。 雖然每個分類系統(tǒng)都是獨(dú)一無二的，但某些基本和重要變量可以通過對更常見方案的審查來推斷。 在評估五種流行且公認(rèn)的分類系統(tǒng)（AO分類，通用分類，F(xiàn)ernandez分類，F(xiàn)rykman分類和Melone分類）時，強(qiáng)調(diào)了以下骨折特征[11,12]：存在或不存在位移，延伸到橈骨遠(yuǎn)端或橈腕關(guān)節(jié)或兩者均有，粉碎的存在和嚴(yán)重程度，以及相關(guān)病變的存在，例如尺骨骨折或軟組織損傷。

為了具有臨床相關(guān)性，分類系統(tǒng)應(yīng)該是可重復(fù)的。Belloti等人[12]于2008年綜合分析了Cooney，F(xiàn)ernandez分類，F(xiàn)rykman分類和AO分類，檢查了橈骨遠(yuǎn)端骨折的通用分類的區(qū)域內(nèi)和觀察者間的再現(xiàn)性， 作者得出結(jié)論，這些更常用和引用的分類方案都不是完全可重復(fù)的。 這可以解釋為什么當(dāng)前的分類系統(tǒng)都不被認(rèn)為是描述的標(biāo)準(zhǔn)。

3、橈骨遠(yuǎn)端骨折的X線評估

盡管CT和MRI具有提供傳統(tǒng)放射線照片無法確定的信息的能力，但使用這些方式的常規(guī)采集既不具有成本效益，也不具有時間效率。 CT提供了與骨折有關(guān)的進(jìn)一步的解剖學(xué)細(xì)節(jié)。 MRI被認(rèn)為是評估內(nèi)在舟月韌帶和月三角韌帶以及三角纖維軟骨損傷的輔助手段，伴有或不伴有遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 MRI還用于識別潛在的放射性隱匿性骨折[13,14]。

在初始射線照相檢查中，至少需要前后位、側(cè)位視圖。在我們的機(jī)構(gòu)，斜射線照相術(shù)也是標(biāo)準(zhǔn)檢查的一個組成部分。應(yīng)該在患者的肘部和肩部處于90°，并且前臂處于中性旋轉(zhuǎn)的情況下獲得后前視圖。正確地獲得側(cè)視圖，是在沒有相對旋前或旋后的情況下，應(yīng)將豌豆骨疊加在舟狀骨的遠(yuǎn)端上[13-15]。

后前位圖檢查

徑向長度 - 在評估骨折后橈骨縮短時使用的徑向長度，可以使用后前視圖獲得。 垂直于半徑的長軸繪制兩條線，一條線位于橈骨莖突的尖端，第二條線位于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺骨邊緣（圖5）。 該長度通常約為12毫米。 遠(yuǎn)端橈骨骨折后過度徑向縮短可能與三角纖維軟骨復(fù)合體的撕裂有關(guān)[16,17]。

圖5  - 正常和異常的徑向長度。

（A）腕部正面X線片顯示正常徑向長度，（B）43歲男性受影響的橈骨遠(yuǎn)端骨折后徑向長度明顯縮短。 為了獲得徑向長度，垂直于沿著橈骨長軸突出的單個實(shí)線繪制兩條虛線，在橈骨莖突的尖端繪制一條虛線，在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺骨邊緣繪制第二條虛線。 正常徑向長度約為12毫米。

徑向傾斜 - 遠(yuǎn)端橈骨的關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)正常徑向傾斜約23°（范圍，13-30°）。 徑向傾斜是垂直于半徑中心軸線的線與連接遠(yuǎn)端半徑關(guān)節(jié)面的徑向和尺骨界限的線之間的角度（圖6）。 這可以通過橈骨遠(yuǎn)端骨折[13-15,17]來改變。

圖6- 39歲女性腕關(guān)節(jié)正位片顯示正常的徑向傾斜角，由垂直于橈骨長軸的實(shí)線和連接橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的徑向和尺骨界限的虛線形成，正常范圍為13-30°。

由于正常的遠(yuǎn)端橈骨關(guān)節(jié)面有一定的傾斜角度，在側(cè)向投影中旋轉(zhuǎn)10-20°的角度，關(guān)節(jié)表面可顯示更清楚，在我們的機(jī)構(gòu)中，整形外科手術(shù)通常在透視下手術(shù)固定后獲取這種有角度的側(cè)視圖，同時患者仍然在手術(shù)室中以確認(rèn)令人滿意的復(fù)位和適當(dāng)?shù)挠布胖肹11,13,14]（圖7）。

圖7- 31例橈骨遠(yuǎn)端骨折，患者掌板螺釘固定后，橈骨遠(yuǎn)端的側(cè)位X線片。

（A）手術(shù)后獲得常規(guī)側(cè)位片。 術(shù)中獲得的有角度的側(cè)向投影（B）提供了遠(yuǎn)端橈骨關(guān)節(jié)面的細(xì)節(jié)增強(qiáng)，因?yàn)樯渚€平行于正常傾斜的遠(yuǎn)端橈骨關(guān)節(jié)面。

尺骨改變-被定義為中性，陽性或陰性，在正面視圖上進(jìn)行評估。 根據(jù)垂線方法，尺骨變化是垂直于橈骨長軸的兩條切線之間的垂直距離。 在橈骨S形切口的水平繪制一條線，在尺骨遠(yuǎn)端的外側(cè)皮質(zhì)邊緣水平繪制第二條線。 隨著徑向縮短過度，將出現(xiàn)尺骨正移位[17]（圖8）。

圖8-A，正面X線片顯示在其他不顯著的X射線照片上的最小尺骨負(fù)偏差。

B，43歲男性，由于骨折遠(yuǎn)端橈骨受影響，相關(guān)的徑向縮短，存在異常的尺骨正偏差。

徑向平移比 - 三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）的撕裂是最常見的相關(guān)損傷，見于39-84％的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折。尺骨附著水平的遠(yuǎn)端橈尺韌帶撕裂發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端骨折的21-33％。 TFCC的外周撕裂可導(dǎo)致遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能不良[11,13,17]。

關(guān)于尺骨莖突骨折與遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性相關(guān)的文獻(xiàn)存在爭議。更可靠的標(biāo)記可以是徑向平移比。遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)間隙是沿著橈骨的S形切口，和相鄰尺骨頭的皮質(zhì)邊緣的兩條縱向線之間的距離。遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)間隙相對于近端骨折片的橈尺寬度的分?jǐn)?shù)，反映了徑向平移比（圖9）。該比值被證明是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折后，遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要獨(dú)立危險因素，截?cái)嘀禐椋╟utoff value ）15％[17]。

圖9-橈骨遠(yuǎn)端骨折43歲男性的平移率。

在X射線正位片上，近端骨折片段的寬度（A）與遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)間隙寬度（B）的比值，反映了徑向平移率，截?cái)嘀禐?5％。

側(cè)位檢查

掌側(cè)傾斜 -正常橈骨遠(yuǎn)端顯示相對掌側(cè)傾斜。 張側(cè)傾斜是垂直于橈骨的中心軸線的線，與連接側(cè)視圖上的遠(yuǎn)側(cè)橈骨的關(guān)節(jié)表面的背側(cè)和掌側(cè)邊緣的線之間的角度。正常掌側(cè)傾斜的喪失可伴隨橈骨遠(yuǎn)端的骨折（圖10）。 極端背側(cè)角度可能與TFCC的損傷有關(guān)[17]。

圖10A  - 正常和異常的掌側(cè)傾斜。

A，正常橈骨遠(yuǎn)端的片顯示相對掌側(cè)傾斜。 Volar傾斜是垂直于橈骨中心軸的線，與連接遠(yuǎn)側(cè)橈骨關(guān)節(jié)面的背側(cè)和掌側(cè)邊緣的線之間的角度。 正常掌側(cè)傾斜約為11°。B，27歲男性遠(yuǎn)端橈骨骨折后可見正常掌側(cè)傾斜損失，取代極端背側(cè)傾斜。

淚滴角（Teardrop angle） - 遠(yuǎn)側(cè)橈骨的月骨面的掌側(cè)邊緣沿側(cè)視圖上的橈骨的遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)表面形成淚珠形狀。 取淚滴的中軸與橈骨干縱軸的的夾角為淚滴角。 正常的淚珠角約為70°（圖11），平均為(68.72±4.39)°。 該角度用于確定在骨折的掌側(cè)邊緣碎片復(fù)位后，是否存在持續(xù)的關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)[14]。

圖11-正常和異常的掌側(cè)淚滴角。

A，普通淚滴角約為70°。

B，46歲女性可見與橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)的淚滴角異常增大。

不穩(wěn)定的概念和管理意義

如果在解剖復(fù)位后不能抵抗位移，則遠(yuǎn)端橈骨骨折的定義被認(rèn)為是不穩(wěn)定的[15,16]。在文獻(xiàn)中不穩(wěn)定性的預(yù)測因子[18]，有許多因素被提出。文獻(xiàn)中一些不穩(wěn)定因素包括具有以下射線照相特征的骨折預(yù)還原[13,15,16,18-20]：背側(cè)傾斜大于20°，徑向傾斜小于15°，徑向縮短大于5 mm（或者，由此產(chǎn)生的尺骨正方差），嚴(yán)重的粉碎，嚴(yán)重的移位，延伸到橈腕關(guān)節(jié)，伴隨的尺骨骨折，以及60歲以上的患者或存在骨質(zhì)疏松癥。如果臨床醫(yī)生預(yù)測，性閉合復(fù)位有很高的可能將會失敗，臨床醫(yī)生可以決定放棄石膏固定，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

放射科醫(yī)師應(yīng)該報告什么

橈骨遠(yuǎn)端骨折的同名參考文獻(xiàn)提供了一個有趣的歷史視角，但是，它們的精確定義可能因人而異。目前的分類系統(tǒng)并不優(yōu)越[11-13]。更廣泛的分類系統(tǒng)突出顯示的共同特征，結(jié)合遠(yuǎn)端橈骨骨折和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的許多聲稱標(biāo)記進(jìn)行了回顧，為那些具有重要臨床意義的變量提供了見解。當(dāng)考慮到在放射科醫(yī)師的日常實(shí)踐中使用這些變量的實(shí)用性和效率時，我們建議放射科醫(yī)師應(yīng)該解決以下問題：是否存在骨質(zhì)減少？有軟組織損傷嗎？骨折是簡單的還是粉碎的？關(guān)節(jié)內(nèi)（橈腕關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)受累）？有位移嗎？關(guān)節(jié)面是否有異常的背側(cè)或不太可能的掌側(cè)傾斜？遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)是否有半脫位或脫位？尺骨莖突骨折嗎？

參考文獻(xiàn)：

1. Nellans KW, Kowalski E, Chung KC. The epidemiology of distal radius fractures. Hand Clin 2012; 28:113–125 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

2. Koo KO, Tan DM, Chong AK. Distal radius fractures: an epidemiological review. Orthop Surg 2013; 5:209–213 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

3. Jupiter J. Future treatment and research directions in distal radius fracture. Hand Clin 2012; 28:245–248 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

4. Shauver MJ, Yin H, Banerjee M, Chung KC. Current and future national costs to medicare for the treatment of distal radius fracture in the elderly. J Hand Surg Am 2011; 36:1282–1287 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

5. Sternbach G. Abraham Colles: fracture of the carpal extremity of the radius. J Emerg Med 1985; 2:447–450 [Crossref] [Medline] [Google Scholar]

6. Ellis H. Abraham Colles: Colles' fracture. J Perioper Pract 2012; 22:270–271 [Medline] [Google Scholar]

7. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius: reprinted from Edinb Med Surg J, 1814; 10:181. Clin Orthop Relat Res 2006; 445:5–7 [Google Scholar]

8. Thomas FB. Reduction of Smith's fracture. J Bone Joint Surg Br 1957; 39-B:463–470 [Medline] [Google Scholar]

9. Ellis J. Smith's and Barton's fractures: a method of treatment. J Bone Joint Surg Br 1965; 47:724–727 [Medline] [Google Scholar]。。。。等等

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