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呼吸泵衰竭監(jiān)測與治療|共識易覽

 xatw126 2018-12-26

呼吸泵衰竭(respiratory pump failure)是導(dǎo)致危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者預(yù)后不良甚至死亡的急危重癥。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)重癥專業(yè)委員會推出《呼吸泵衰竭監(jiān)測與治療中國專家共識》,主要涉及了呼吸泵衰竭的定義、呼吸泵衰竭的監(jiān)測和呼吸泵衰竭的治療三大部分內(nèi)容,主要推薦意見如下:


呼吸泵衰竭定義


  • 呼吸泵衰竭以自主呼吸驅(qū)動力不足和呼吸調(diào)節(jié)障礙為臨床特征,表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥(Ⅱ型呼吸衰竭)時,可危及生命;對此,神經(jīng)重癥醫(yī)師必須盡早展開監(jiān)測與治療,以降低病死率(專家共識)。


呼吸泵衰竭監(jiān)測


  • 掌握呼吸泵衰竭的監(jiān)測技術(shù)與方法,關(guān)注呼吸泵衰竭的早期臨床表現(xiàn),為盡早展開呼吸功能支持治療提供依據(jù)(專家共識,A級推薦)。


呼吸泵衰竭治療


1
無創(chuàng)機(jī)械通氣治療
  • 重癥肌無力(4級證據(jù),D級推薦)、運(yùn)動神經(jīng)元?。?級證據(jù),B級推薦)、肌營養(yǎng)不良(4級證據(jù),D級推薦)患者可予NIPPV治療。

  • 無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療指征包括:癥狀性高碳酸血癥,夜間呼氣末CO2分壓>50 mmHg,夜間SpO2<90%持續(xù)1 min以上,最大吸氣壓力(MIP)<-60 cmH2O,鼻吸氣壓力(SNP)<40 cmH2O或用力肺活量(FVC)<50%預(yù)測值(4級證據(jù),D級推薦)。

  • 無確切證據(jù)支持急性炎性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病患者應(yīng)用NIPPV治療(4級證據(jù),D級推薦)。

  • 意識障礙、呼吸微弱或無力、咳痰明顯無力的患者禁止使用NIPPV治療(專家共識)。

  • NIPPV期間注意PaCO2、氣道分泌物監(jiān)測(專家共識)。


2
氣管插管
  • 患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和(或)高碳酸血癥(PaO2<60 mmHg,尤其是充分氧療后仍<60 mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高,pH動態(tài)下降)以及氣道保護(hù)能力明顯下降時,應(yīng)予氣管插管(專家共識,A級推薦)。


3
氣管切開
  • 急性腦損傷符合氣管切開適應(yīng)證患者需盡早(≤10 d)氣管切開,以降低遠(yuǎn)期病死率,縮短機(jī)械通氣時間和ICU滯留時間,但可能增加氣管切開率(1級證據(jù),B級推薦)。


4
機(jī)械通氣
  • 呼吸頻率、節(jié)律、幅度嚴(yán)重異常,經(jīng)充分氧療后PaO2無改善、PaCO2進(jìn)行性升高,pH值動態(tài)下降時,可考慮機(jī)械通氣治療(專家共識)。


5
機(jī)械通氣撤離
  • 推薦機(jī)械通氣患者以自主呼吸試驗(yàn)為核心的程序化撤機(jī)方案(表1)(2級證據(jù),B級推薦)。


6
氣管插管拔除
  • 存在咳嗽呼氣峰值流速降低(≤35或≤60L/min)、痰液量增加(>2.5 ml/h)、不能遵囑完成一指令、機(jī)械通氣時間>7 d、咳嗽力量減弱、嚴(yán)重左室收縮功能減低患者,需暫緩氣管插管拔除(2~3級證據(jù),B級推薦)。

  • 在考慮可行氣管插管拔除前,可用氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測氣管插管拔除和再插管風(fēng)險。若氣囊漏氣量減少且具有喉部水腫危險因素時,暫緩氣管插管拔除;若無喉部水腫危險因素,仍可考慮氣管插管拔除(1級證據(jù),B級推薦)。

  • 意識障礙但不伴肺炎、且咳嗽反射良好的患者,可嘗試氣管插管拔除(3級證據(jù),C級推薦)。


7
氣管切開套管拔除
  • 咳嗽能力和氣切套管封堵耐受時間是氣切套管拔除的主要評估指標(biāo),可選用QSQ評估量表綜合判斷拔管可行性(1級證據(jù),B級推薦)。


8
氣道清理
  • 氣道清理技術(shù)是安全的,但缺乏患者獲益證據(jù)(1級證據(jù),B級推薦)。在未獲得新證據(jù)之前,可延續(xù)以往護(hù)理常規(guī)(專家共識)。

  • 祛痰藥物可用于氣道清理,但缺乏患者獲益證據(jù)。因此,不推薦常規(guī)使用(1級證據(jù),B級推薦)。

  • 顱內(nèi)壓顯著升高患者,需縮短氣管內(nèi)吸痰、震動排痰、體位引流和扣背等胸部物理護(hù)理時間(<30 min)(1級證據(jù),B級推薦)。


9
呼吸中樞興奮劑
  • 鑒于目前尚無呼吸泵衰竭患者應(yīng)用呼吸興奮劑的研究,呼吸中樞興奮劑的使用可暫延續(xù)以往常規(guī)治療,但有必要加強(qiáng)研究,證實(shí)藥物的有效性(專家共識)。

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