醫(yī)案實(shí)錄

常某，女，54歲，2017年8月22日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干渴、多飲、多尿、消瘦等癥，于我院查血糖偏高（具體數(shù)值不詳），診斷為“2型糖尿病”，開(kāi)始口服“二甲雙胍片”等藥物控制血糖，飲食運(yùn)動(dòng)未規(guī)律，血糖監(jiān)測(cè)不及時(shí)，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。1年前患者因血糖升高導(dǎo)致昏迷，于市某醫(yī)院住院治療，診斷為“2型糖尿病性酮癥酸中毒；2型糖尿病性腎病V期腎功能衰竭；2型糖尿病性心臟??；腦梗塞”，后因治療效果欠佳轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院住院治療，期間行透析治療，患者病情穩(wěn)定后出院，出院后給予其“諾和銳30針早8u、中8u、晚8u皮下注射”控制血糖，平素患者空腹血糖未監(jiān)測(cè)，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在6~10mmol/L之間；2周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀再發(fā)伴泡沫尿，自行增加胰島素劑量（諾和銳30針早12u、中12u、晚12u餐前皮下注射）控制血糖，血糖仍控制不佳。入院癥見(jiàn)：神志清，精神差，口干渴、多飲，消瘦，怕熱汗出，盜汗，偶有頭暈、頭痛，雙目視物模糊，右眼較甚，時(shí)有胸悶，氣短，雙下肢涼麻，無(wú)惡心、嘔吐，泡沫尿，夜尿3~4次，大便干，2日1行。近期體重下降6kg。雙下肢輕度浮腫。入院查：尿常規(guī)：尿蛋白+1，腎功：肌酐256μmol/L，尿素18.4mmol/L，尿酸443μmol/L。

診斷：糖尿病腎病V期。

辨證：陰陽(yáng)俱虛血瘀證。

治則：滋陰助陽(yáng)，補(bǔ)腎化瘀。

方藥：腎氣丸加減：制附子6g先煎，桂枝12g，干地黃30g，生山藥15g，制山萸肉15g，澤瀉10g，云茯苓20g，牡丹皮10g，肉蓯蓉30g，火麻仁30g，懷牛膝15g。水煎服，日1劑，早晚溫服。

8月25日：患者口干渴、多飲、胸悶氣短癥狀明顯減輕，尿中泡沫減少，仍有頭暈頭痛，舌質(zhì)淡暗，考慮患者有瘀血阻竅，中藥湯劑加地龍、全蝎活血通絡(luò)。

8月28日：神志清，精神可，口干渴、多飲癥狀緩解，無(wú)明顯頭暈、頭痛癥狀，雙目視物模糊減輕，怕熱汗出、盜汗緩解，胸悶、氣短緩解，雙下肢涼麻緩解，無(wú)惡心、嘔吐，尿中泡沫明顯減少，大便正常。雙下肢無(wú)浮腫。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白±，腎功：肌酐220μmol/L，尿素14.2mmol/L，尿酸420μmol/L。

用藥3天臨床癥狀減輕，用藥6天臨床癥狀明顯緩解，相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

醫(yī)案分析

患者中年女性，《內(nèi)經(jīng)》所云：“年四十而腎氣自半”，腎藏精，精化氣，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)。消渴日久，耗傷腎精，津液虧虛，虛火內(nèi)生，故見(jiàn)怕熱汗出，或有盜汗，大便干等陰虛癥表現(xiàn)。久病陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致腎氣不足，氣虛津不上承故見(jiàn)口干渴、多飲，腦竅失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈、頭痛；腎陽(yáng)虛則水氣不化而致水濕內(nèi)停，小便不利，水濕泛溢于四肢，故見(jiàn)雙下肢腫，水谷精微隨水濕外漏，故見(jiàn)泡沫尿；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“陽(yáng)虛則外寒”，溫煦失司，陽(yáng)氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行滯緩，久則成瘀，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見(jiàn)雙下肢涼麻，瘀血痹阻心脈，心脈不通，故見(jiàn)胸悶氣短。據(jù)舌脈，本病辨證為陰陽(yáng)俱虛血瘀證。

用法要旨

微火助陽(yáng)，少火生氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“壯火食氣，少火生氣”。本方在腎氣丸基礎(chǔ)上加肉蓯蓉、火麻仁溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸，少量補(bǔ)陽(yáng)藥與大隊(duì)滋陰藥為伍，旨在微微生火，少火生氣。諸藥合用，助陽(yáng)之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽(yáng)振奮，氣化復(fù)常，則諸癥自除。

陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)

患者久病陰損及陽(yáng)，終致陰陽(yáng)兩虛腎為水火之臟，內(nèi)寄命門之火，為元陽(yáng)之根本。治宜“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)（景岳全書(shū)）”。方中附子、桂枝、肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)，熟地、山藥、山萸肉、牛膝滋陰益腎，補(bǔ)陽(yáng)之中配伍滋陰之品，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”之義，（《景岳全書(shū)·新方八陣·補(bǔ)略》），陽(yáng)中求因，陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互根互用。

補(bǔ)而不滯，活中寓養(yǎng) 

葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“百日久恙，血絡(luò)必傷”。方中大量補(bǔ)益藥，配伍少量活血藥，使全方補(bǔ)益不留瘀，活血不傷正，丹皮苦辛而寒，擅入血分，牛膝苦酸而甘，引藥下行，合桂枝則可調(diào)血分之滯，三藥寓瀉于補(bǔ)，俾邪去而補(bǔ)藥得力，為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞?；颊哳^暈、頭痛，“不通則痛”，結(jié)合舌質(zhì)暗，考慮患者瘀血阻竅，予加用地龍、全蝎活血通絡(luò)之品后患者癥狀緩解，則體現(xiàn)了“通則不痛”之原理。（龐國(guó)明 姚沛雨 劉靜）