作者/許家棟

遲玉萍，女，39歲。

初診日期：2014年4月23日。

主訴：腹脹五年，加重半年。

病史簡(jiǎn)要：患者腹脹五年，伴有氣串至肢體疼痛，揉按腹部或肢體即噯氣成串。

刻診：腹脹，氣串至肢體即疼痛難受，陰雨天上肢尤不適，捶按肢體或腹部即噯氣連連成串，時(shí)有腸鳴，飲食不慎易嘔吐。無(wú)口干口苦，飲納可，大便干燥，一日一行，溲可。唇略燥，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華。身無(wú)怕風(fēng)怕冷，時(shí)陣汗，汗后不涼。偶覺(jué)肢體涼，捫之手腿不涼。月經(jīng)周期三十四五天，經(jīng)期二三日，經(jīng)色可，量偏少，無(wú)塊，時(shí)經(jīng)期頭痛身痛，無(wú)腰腹痛。

舌脈：脈沉弦滑尺微浮，舌淡紅嫰胖質(zhì)厚苔黃白浮膩。

六病辨證：太陽(yáng)陽(yáng)明合病。

處方：厚樸七物湯

桂枝12g 炙甘草18g 生姜30g 大棗20g 厚樸48g 枳殼60g 大黃18g。水煎服四劑。

二診：效極佳，藥后諸癥皆愈，已無(wú)不適，故而停藥多日始來(lái)復(fù)診。已不腹脹，已不氣串肢體疼痛難受，已不噯氣嘔吐，已無(wú)腸鳴，大便已不干燥，正值經(jīng)期，已不頭痛身痛，月經(jīng)量尚偏少，已無(wú)汗，補(bǔ)訴未治療前上臂有透風(fēng)感，今已無(wú)。脈沉弦，舌淡紅嫩苔薄滑。原方續(xù)進(jìn)四劑，鞏固療效。

經(jīng)方醫(yī)案，功夫在于解案，所謂內(nèi)行看門(mén)道，外行看熱鬧，不但要看到良效，而且要知道為什么良效。法度在哪里，這個(gè)案經(jīng)不經(jīng)得起辯。經(jīng)不經(jīng)得起重復(fù)，這才是最重要的。下面我們解一下。

按語(yǔ)：

辨證思路：

患者腹脹噯氣，伴有大便雖硬而日一行，這是陽(yáng)明里位氣結(jié)所致，若是燥煩滿(mǎn)實(shí)大便難俱備之陽(yáng)明腑實(shí)證，則不但大便質(zhì)地異常大便硬還往往伴有“不大便六七日”等大便時(shí)間的改變的。此證乃氣結(jié)為主，推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致之便硬，故尚伴有腸鳴，進(jìn)食后易嘔等氣機(jī)不利之癥狀。

并且此患者之最大特點(diǎn)就是尚伴有表證，也就是還有“傷寒表不解”，不但里位氣結(jié)了，氣機(jī)在表上的旁流亦受阻，所以氣串至肢體即疼痛，捶按肢體或腹部即噯氣成串。偶覺(jué)肢體涼而捫之不涼、陰雨天上肢不適有透風(fēng)感等這也是表證的表現(xiàn)，即表對(duì)風(fēng)寒濕燥火等外邪處于一種過(guò)度敏感的狀態(tài)。

“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者，其人濈然微汗出也”（188條），所以患者會(huì)有陣汗，并且汗后不涼，陽(yáng)明的汗都是汗出不惡寒甚或反惡熱的。汗血同源，汗多了，血的榮養(yǎng)濡潤(rùn)就不足了，所以會(huì)出現(xiàn)唇略燥，下瞼半紅半白，面黑晦暗不華，月經(jīng)量少行遲等表現(xiàn)。經(jīng)期的頭痛身痛也是不榮則痛導(dǎo)致的。

典型燥煩滿(mǎn)實(shí)大便難的腑實(shí)證是“反不能食”的，因?yàn)榇俗C只是氣結(jié)，所以飲納可。由病機(jī)是于氣結(jié)為主，里熱并不顯著，所以并無(wú)口干口苦。

脈沉弦滑，里實(shí)之脈也；尺微浮，源于下焦羈絆而表不解之象也。舌淡紅嫩胖說(shuō)明還沒(méi)有到陽(yáng)明燥煩滿(mǎn)實(shí)大便難的腑實(shí)證程度，苔黃白浮膩說(shuō)明有實(shí)邪之阻滯。

2、施治法則：

病在三陽(yáng)，需要先解表后攻里或表里同治。此案太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，以陽(yáng)明氣結(jié)為主，所以需要清瀉下氣為主，而兼表不解需要不忘救表，所以選了發(fā)越表邪通下氣機(jī)的厚樸七物湯。厚樸七物湯方由兩個(gè)方干組成，即厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯。用厚樸三物湯去下氣除結(jié)，用桂枝去芍藥湯去解表祛邪，諸藥相配，與病機(jī)相侔，故能數(shù)劑而愈數(shù)年之頑疾。

又，《金匱·嘔吐噦下利病脈證并治第十七》：”傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之及愈”，腹?jié)M而嘔，先看看是大便還是小便異常，何部出現(xiàn)異常就去辨治何部，并且一般是去用攻法，這是因?yàn)楦節(jié)M而嘔噦是病勢(shì)趨上，當(dāng)利下之，若腹?jié)M而下利是病勢(shì)趨下，當(dāng)收重之。

經(jīng)方學(xué)術(shù)，是可以去無(wú)限微雕的，這個(gè)醫(yī)案講到這里也算是一篇比較有益的文章了。但是我們還可以繼續(xù)微雕下去。用醫(yī)案使《傷寒論》綱舉目張生靈活現(xiàn)起來(lái)。以醫(yī)救人有限，以醫(yī)教人無(wú)窮。一個(gè)醫(yī)生累死每天不過(guò)看幾十個(gè)患者。學(xué)術(shù)不能保守。我們現(xiàn)在能用經(jīng)方去救病人于水火，就是因?yàn)橹偈ギ?dāng)年沒(méi)保守。所以仲圣的學(xué)術(shù)穿越了兩千年的時(shí)空而大放異彩救苦救難，作為歷史長(zhǎng)河中的一滴露珠，一粒微塵，我們要是有能力為這門(mén)莊嚴(yán)的學(xué)術(shù)添磚加瓦或者探驪得珠，那是我們的無(wú)上榮光。

相關(guān)條文解析：

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

厚樸七物湯

厚樸（半斤） 甘草 大黃（各三兩） 大棗（十枚） 枳實(shí)（五枚） 桂枝（二兩） 生姜（五兩）

上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。

釋?zhuān)河[閱仲圣書(shū)，每每令人擊案叫絕，謂之美輪美奐，如味甘飴，全篇言雖簡(jiǎn)而意已賅！一段條文，二十余字，即解析明晰。這段話(huà)我們來(lái)調(diào)整下語(yǔ)序就看的更明白了：

發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，病腹?jié)M，飲食如故，厚樸七物湯主之。

“發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)”，浮為在表，數(shù)為有熱，這是太陽(yáng)病要向陽(yáng)明病傳了，怎么知道的呢？“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”（4）。所以脈數(shù)急者，要向里傳了。

向陽(yáng)明里位傳后引起了腹?jié)M，陽(yáng)明的問(wèn)題里實(shí)熱為主，所以最容易考慮的病機(jī)就是里熱消谷善饑（122、病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食）和燥煩滿(mǎn)實(shí)大便難的大承氣湯證了，所以仲圣馬上又跟上了一句“飲食如故”，用以排除這兩個(gè)病機(jī)。里熱是消谷善饑，腑實(shí)是“反不能食”（見(jiàn)23條“不飲食者，有宿食”；215條“反不能食”；251條“不受食”；《金匱·婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》“不食，食則譫語(yǔ)”），而人家是“飲食如故”。

并且沒(méi)有描述小便不利（水證），也沒(méi)有描述血證，這是氣病，枳實(shí)薤白桂枝湯是“留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)”，此則是留氣結(jié)在腹，腹?jié)M！留氣結(jié)在腹，并且表不解，故而用厚樸七物湯。

此方有兩個(gè)方干組成，即厚樸三物湯（厚樸七物湯比厚樸三物湯少用了一兩大黃，減輕了泄下功能）和桂枝去芍藥湯（厚樸七物湯比桂枝去芍藥湯減少了一兩桂枝減輕其助熱；減少了兩枚大棗減少呆滯；增加了二兩生姜以助除胸腹?jié)M（生姜除胸滿(mǎn)見(jiàn)本經(jīng)））。厚樸三物湯即小承氣湯增加劑量而成，《傷寒論》208條：”陽(yáng)明病……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！?/p>

厚樸枳實(shí)用量數(shù)倍于大黃，主要藥勢(shì)是來(lái)除脹滿(mǎn)的。這點(diǎn)大黃不過(guò)是借用過(guò)來(lái)推陳出新罷了，比小承氣湯原方更注重行氣解結(jié)。陽(yáng)明的問(wèn)題對(duì)應(yīng)了，再來(lái)看太陽(yáng)。病在三陽(yáng)，應(yīng)該先表后里或者表里同治，此方用變量之桂枝去芍藥湯去解表除滿(mǎn)。

或問(wèn)，為何去芍藥？

答曰：一者芍藥為除虛熱之品，而此腹?jié)M是陽(yáng)明實(shí)熱氣結(jié)，不是虛熱，故不能用芍藥；二者芍藥為除血痹之品，此病在氣，故不能用芍藥；三者芍藥收斂不利于解表，此證之表邪需要辛散發(fā)越，所以生姜是加量的，升發(fā)的越張揚(yáng)些越有利于解表。而芍藥具有酸斂性質(zhì)，礙陽(yáng)氣的升發(fā)，有它在，桂枝就不能放手一搏去解表，加了那二兩生姜的意義也會(huì)抵消；四者芍藥利小便，因?yàn)樗芾”愣焕诖岁?yáng)明病機(jī)，陽(yáng)明病都存在津液受損的規(guī)律，陽(yáng)明氣病再病傳也會(huì)里欲結(jié)實(shí)燥煩滿(mǎn)實(shí)大便難的，本來(lái)就燥了，所以是禁忌利小便的。

本文為作者投稿。作者/許家棟。

編輯/王超，校對(duì)/霜石、王勤莉。

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