Noriyuki Koga

引言

頭皮是覆蓋在顱蓋上的軟組織。頭皮的解剖邊界位于眶上緣、顴骨額突、顴弓上緣、外耳孔、顳骨乳突和上項(xiàng)線的連線。¹頭皮和其它部位的皮膚在外觀方面的主要區(qū)別是覆蓋毛發(fā)，但前額區(qū)除外。頭皮在橫斷面顯示為分層結(jié)構(gòu)，從最外層向下通常分為五層（顳區(qū)除外）：皮膚、皮下脂肪（致密結(jié)締組織）、帽狀腱膜（腱膜層）、疏松結(jié)締組織，和顱骨外膜（圖4.1）。其中皮膚、皮下脂肪和帽狀腱膜三層緊密連接，很難在任兩層間鈍性分開，因此皮膚層和帽狀腱膜層連在一起，將其稱為淺筋膜層，而將疏松結(jié)締組織稱為深筋膜層。²

頭皮（皮膚）和皮下脂肪層

頭皮的結(jié)構(gòu)和其它部位的皮膚基本相似，但頭皮的真皮層較厚、血管較豐富，并有大量毛發(fā)。

頭皮下組織包含大量的毛囊和汗腺，與手掌、腳底相似，它有很多纖維分隔緊密連接在皮膚和帽狀腱膜之間。因此，皮下脂肪被這些纖維間隔分成很多小的脂肪葉。此層里有很多向皮膚發(fā)出的穿動(dòng)、靜脈及伴隨的細(xì)小的皮膚感覺(jué)神經(jīng)。這些穿動(dòng)、靜脈源自帽狀腱膜主要的血管網(wǎng)。

帽狀腱膜

帽狀腱膜是枕額肌的中間腱膜，前連額肌，后連枕肌（圖4.2）。額肌起于帽狀腱膜，向前與眼輪匝肌、降眉間肌相交之后，連于眉毛處真皮層。大體上，額肌呈自外上至內(nèi)下的斜向分布。因此，雙側(cè)的額肌帽狀腱膜延伸到前方，在前額的中央處形成一V形區(qū)。枕肌起于枕骨的最上項(xiàng)線，向上走向連于帽狀腱膜。額肌和枕肌由面神經(jīng)的分支支配，顳支支配額肌，耳后神經(jīng)支配枕肌。額肌的作用是提眉在前額形成皺紋。枕肌的作用是牽拉帽狀腱膜形成頭皮張力，因其退化乏力，僅有配合額肌的效果。在顳區(qū)，帽狀腱膜過(guò)渡為顳淺筋膜，屬于表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的一部分。^3，4顳淺筋膜包含同一平面的顳頂肌和耳上肌。頭皮的主要血管走行于帽狀腱膜層，并向皮膚和皮下脂肪層發(fā)出多個(gè)分支。因此，在分離帽狀腱膜和皮下脂肪層的時(shí)候經(jīng)常遇到大量出血。

疏松結(jié)締組織

該層亦稱為帽狀腱膜下筋膜或腱膜下間隙（圖4.3）。它位于帽狀腱膜和顱骨外膜之間，由于附著疏松，故可產(chǎn)生頭皮的可移動(dòng)性。厚度大約1-3毫米，粗略觀察是半透明泡沫層。Chayen等報(bào)道疏松結(jié)締組織是包括兩層疏松網(wǎng)狀組織和其之間的一層致密筋膜的三層結(jié)構(gòu)，即外層（疏松網(wǎng)狀組織）、致密筋膜層、內(nèi)層（疏松網(wǎng)狀組織）。⁵雖然不是大體觀察血管的層，但是在該層肉眼能觀察到血管。該層血供來(lái)自兩系：一是源自帽狀腱膜血管從的穿支的血流；二是源自頭皮向疏松結(jié)締組織層的主要血管的直接血流，例如顳淺動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈。在需要很薄軟組織的耳重建或類似手術(shù)中，可利用該層血供豐富的特點(diǎn)而制作皮瓣。⁶

皮膚和皮下組織；顳頂筋膜（SMAS）；疏松網(wǎng)狀組織；顳深筋膜；顳??；顳淺脂肪墊（頰脂肪墊）；顳深脂肪墊；咬肌；表淺肌肉腱膜系統(tǒng)；腮腺；腮腺咬肌筋膜；頸闊肌。

圖4.1頭皮分層。頭皮自表面至內(nèi)分為五層：皮膚（S），皮下脂肪（致密結(jié)締組織）（C），帽狀腱膜（A），疏松結(jié)締組織（L），顱骨外膜（P）。

圖4.2帽狀腱膜（尸頭解剖圖的左上側(cè)觀）。顯露左側(cè)額肌、帽狀腱膜、顳淺筋膜。F，額肌；STA，顳淺動(dòng)脈；STV，顳淺靜脈。

顱骨骨膜

位于皮下組織最深處的軟組織層，顱骨骨膜于顳區(qū)延續(xù)為顳筋膜，而顳窩的顳肌下面觀察不到顱骨骨膜存在。

圖4.3 疏松結(jié)締組織層（尸頭解剖圖）

表4.1 頭皮血循環(huán)的形態(tài)學(xué)

頭皮的血循環(huán)形態(tài)學(xué)

頭皮的動(dòng)脈血供，源于眼動(dòng)脈的眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈，供血于頭皮前部；源于頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈，供血于頭皮外部和后部（圖4.1）。這些動(dòng)脈在顱頂相互吻合，形成致密血管網(wǎng)。這些血管在帽狀腱膜層形成血管叢，并發(fā)出分支血管垂直進(jìn)入淺層（即皮下脂肪層）或深層（疏松結(jié)締組織層和顱骨外膜）。頭皮的動(dòng)脈干也在疏松結(jié)締組織內(nèi)形成血管叢，這里的血管網(wǎng)連接著來(lái)源于帽狀腱膜血管網(wǎng)的穿血管。

靜脈基本上和動(dòng)脈伴行，靜脈血經(jīng)同動(dòng)脈名稱相同的靜脈，即滑車上靜脈、眶上靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈、枕靜脈，最終流入頸內(nèi)靜脈。滑車上靜脈和眶上靜脈經(jīng)面靜脈流入頸內(nèi)靜脈；還有一些靜脈流入眶內(nèi)并匯入顱內(nèi)海綿竇。另外，顳淺靜脈通過(guò)頂骨的導(dǎo)靜脈和顱腔內(nèi)的上矢狀竇相連接，故在顱頂區(qū)的骨膜下手術(shù)操作時(shí)，可出現(xiàn)源于頂骨的持續(xù)靜脈出血。

外科注釋

頭皮瓣

在頭部軟組織缺損需要各種方式重建的時(shí)候，首先考慮使用頭皮的皮瓣。雖然被稱為皮瓣，實(shí)際上它是自帽狀腱膜之下向上提起。盡管在根本上常用的是任意型的皮瓣，但也可以取包含主要?jiǎng)用}分布區(qū)的頭皮作軸型皮瓣，例如顳淺動(dòng)脈。

額肌骨膜瓣

額肌骨膜瓣可用于腦外傷后或腦腫瘤切除后而需要進(jìn)行的前顱底重建，它血供豐富，張力大，薄而柔韌（圖4.4）。額部的骨膜瓣有時(shí)可用于修補(bǔ)前顱底骨缺損。修補(bǔ)巨大的前顱底骨缺損時(shí)，制作一個(gè)巨大的骨膜瓣，例如覆蓋整個(gè)前顱底的骨膜瓣，它的周圍區(qū)域的血液供給并不穩(wěn)定；因此，取額肌瓣應(yīng)該聯(lián)同骨膜一起取。

顳區(qū)軟組織的分層結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

顳區(qū)軟組織的分層結(jié)構(gòu)與頭皮其它部位的軟組織的分層結(jié)構(gòu)存在很大差異，主要表現(xiàn)在：（1）處于最深層的是顳肌；（2）顳肌之下不存在骨膜，頭部其它部位的骨膜與顳深筋膜相連續(xù)。從上述差異看出，顳區(qū)的分層結(jié)構(gòu)從表及里，基本如下所述：皮膚，皮下組織、顳淺筋膜、帽狀下腱膜（也稱為無(wú)名筋膜或疏松網(wǎng)狀組織層）、顳深筋膜（在下方分為淺層和深層）、顳肌、骨膜下層（顱骨膜下組織）。

顳淺筋膜與來(lái)自上方頭部的其它部位的帽狀腱膜相連續(xù)，并在面部與表淺肌肉腱膜系統(tǒng)相連續(xù)，在頸部與頸闊肌相連續(xù)。^3，4顳淺筋膜層在解剖上包含耳上肌、顳頂肌等與耳廓相關(guān)的類似肌肉；然而，這些肌肉在手術(shù)中難以辨別，也難以確認(rèn)表淺層的筋膜。

圖4.4 額肌骨膜瓣。前顱底腫瘤1例。使用額肌骨膜瓣實(shí)施前顱底重建。在額骨切除和眶上部切除后，提起額肌骨瓣，轉(zhuǎn)移至前顱底的缺損處。FMP,額肌骨膜瓣；DM，硬腦膜；OF，眶脂體；NC，鼻腔。

帽狀腱膜下筋膜層包括覆蓋整個(gè)顱蓋和顳區(qū)的疏松結(jié)締組織，起著支持頭皮的可移動(dòng)性的作用。顳區(qū)該層的血液循環(huán)十分豐富，因此有豐富的來(lái)源于顳淺動(dòng)脈的軸向血液供應(yīng)。在帽狀腱膜下筋膜層和顳深筋膜層可以觀察到薄的脂肪組織。對(duì)于顴弓上區(qū)的分層結(jié)構(gòu)，Moss等報(bào)道了稱為顳下間隔的纖維分隔，它位于外耳道和顳肌韌帶附著處（顳線的最前緣和眶的外側(cè)邊）的連線，位于顳深筋膜和顳淺筋膜的連線。還報(bào)道在尾側(cè)存在三角形的纖維脂肪小室，他們還發(fā)現(xiàn)顴弓上的顳區(qū)的這個(gè)脂肪組織，有面神經(jīng)的顳支直接走行于顳淺筋膜下方。⁷

顳深筋膜是覆蓋顳肌的筋膜，外觀上呈現(xiàn)厚的白色筋膜層。顳深筋膜的上三分之二是單層，與顳線上的顱骨外膜相連續(xù)。向下在顴弓上分為兩葉：淺層和深層。顳深筋膜的這兩層是相附著的，最終覆蓋顴弓的內(nèi)外表面（圖4.5）。于顳深筋膜的淺、深層和顴弓之間的間隙可發(fā)現(xiàn)顳淺脂肪墊。顳筋膜與顱骨外膜的連續(xù)方面存在爭(zhēng)議。Casanova等描述頭部的顱骨外膜過(guò)渡成為一層被稱為無(wú)名筋膜的薄的結(jié)締組織膜，此層處在帽狀腱膜下層和顳筋膜之間。

顳深筋膜的下面，可發(fā)現(xiàn)顳深脂肪墊，它與通過(guò)顴弓下的頰脂體相連續(xù)。前面提及的顳淺脂肪墊是被約束的脂肪組織，不與顳深脂肪墊相連續(xù)。⁹

顳肌可發(fā)現(xiàn)于顳深筋膜的下層。顳肌是一種咀嚼肌。它起自顳下窩止于下頜骨的冠突（圖4.6）。如顱底外面所見(jiàn)一致，顳窩沒(méi)有顱骨外膜；因此，在顳肌下面不存在顱骨外膜，而是由薄而粗糙的結(jié)締組織構(gòu)成。

顳區(qū)的血液循環(huán)的形態(tài)學(xué)

顳淺動(dòng)脈、顳中動(dòng)脈、顳深動(dòng)脈是參與顳區(qū)血液循環(huán)的主要?jiǎng)用}（表4.2）。顳淺動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈兩個(gè)終支之一，在下頜頸下方與上頜動(dòng)脈分開后，穿入腮腺，然后從顴弓后端下界的深部穿至皮下脂肪層，在耳前垂直走向至頂部。顳淺動(dòng)脈從皮膚到帽狀腱膜下層分布廣泛。顳中動(dòng)脈是顳淺動(dòng)脈的分支，在顴弓上緣上升后，轉(zhuǎn)向深層進(jìn)入顳深筋膜，是顳深筋膜的主要血供來(lái)源。另外，顳中動(dòng)脈的一些分支走行于顳肌，并分布于顳肌后部區(qū)域。通常有兩支血管起于上頜動(dòng)脈走行至顳肌，它們是顳深前動(dòng)脈和顳深后動(dòng)脈。顳深動(dòng)脈起于上頜動(dòng)脈后，經(jīng)翼外肌的上頭的表面進(jìn)入顳肌，在其深面的顳深后動(dòng)脈供應(yīng)顳肌中間部；顳深前動(dòng)脈供給顳肌的前方。可以觀察到三種形式的血管吻合。Nakajima等提供了詳細(xì)的報(bào)道。¹⁰這些血管吻合包括以下三種：（1）顳淺動(dòng)脈在從皮膚到顳淺筋膜的分支的血管叢與帽狀腱膜下層穿支血管的血管叢之間的連接；（2）顳中動(dòng)脈在顳筋膜的分支的終支與顳肌肌肉內(nèi)的血管叢的連接；（3）在顳線附近，帽狀腱膜下層的血管叢和顳筋膜上顳肌內(nèi)的血管叢的連接。構(gòu)建顳區(qū)的軟組織瓣的時(shí)候，應(yīng)該充分考慮它的血液循環(huán)和相應(yīng)的吻合。

圖4.5 顳深筋膜（頭部解剖；右顳區(qū)）。切開顳深筋膜，暴露顳肌。用Kocher鉗夾住顳深筋膜的淺層和深層。在顳深筋膜的淺層和深層之間的脂肪組織是淺脂肪墊。DL，顳深筋膜的深層；DTF，顳深筋膜；SL，顳深筋膜的淺層和顳淺脂肪墊；TM，顳肌。

圖4.6 顳肌（頭部解剖；右顳區(qū)）。在中間部切斷顳深筋膜并打開。移除顴弓，看到顴骨的殘端。連續(xù)于頰脂體的顳深脂肪墊，位于顳肌上。DF，顳深筋膜；DTF，顳深筋膜；TM，顳肌。

表4.2 顳區(qū)的血液循環(huán)的形態(tài)學(xué)

外科注釋

顳淺筋膜瓣（顳頂筋膜瓣）

顳淺筋膜瓣是以顳淺動(dòng)脈為血管蒂參與供血的薄層肌肉瓣。常用于重建面部、外耳、硬腦膜并同時(shí)構(gòu)建血管，或修復(fù)四肢時(shí)的形成游離皮瓣。^11，12

顳深筋膜瓣

此筋膜瓣以顳中動(dòng)脈為血管蒂參與供血。它不僅可以用作單層筯膜瓣，還可以雙層筋膜瓣，或者用作聯(lián)合以顳淺動(dòng)脈為血管蒂參與供血的顳淺筋膜瓣。¹³

顳肌骨膜瓣

薄而柔韌的顱骨外膜瓣以顳肌為蒂（圖4.7）。此瓣的血管蒂是供給顳肌的顳深動(dòng)脈。在構(gòu)建顳肌骨膜瓣的時(shí)候，頂部的顱骨外膜和疏松結(jié)締組織層要和顳肌一起提起，以免分開在顳肌嵴向下約2厘米寬的區(qū)域的顳肌和顳深筋膜，該區(qū)域有連接顳肌和帽狀腱膜的血管叢。因此，血流從顳深動(dòng)脈經(jīng)此血管網(wǎng)可到達(dá)頂部中間的顱骨外膜。¹⁴在頂部中央分離顱骨外膜構(gòu)建雙側(cè)的顱骨外膜瓣是可行的，可用于前顱底和中顱底的重建。

顳肌瓣

顳肌瓣是常用于面癱的眼瞼和口唇的動(dòng)力性重建的帶蒂皮瓣。^15，16

圖4.7 顳肌骨膜瓣。頭部冠狀切口后提起雙側(cè)的顳肌骨膜瓣。雙側(cè)骨膜瓣和顳肌一起提起，供給顳肌的顳深動(dòng)脈，提供了此瓣的血液循環(huán)。TM，顳??；TMP，顳肌骨膜瓣。

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