不知道從什么時(shí)候起，做胃鏡前先做心電圖檢查在很多醫(yī)院成了常規(guī)。其實(shí)，這不過(guò)是具有中國(guó)特色的無(wú)數(shù)過(guò)度檢查的一種，并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

網(wǎng)上有醫(yī)生說(shuō)，胃鏡前做心電圖“可排查心梗前期的胃痛牽涉痛，也可為胃鏡麻醉排雷。”這種說(shuō)法是否有道理呢？

心梗的典型癥狀是心前區(qū)的急性疼痛，少數(shù)時(shí)候卻表現(xiàn)為上腹部的疼痛（往往被誤診為胃穿孔、潰瘍病或急性胰腺炎），甚至下頜、背后、上肢等部位的疼痛，這叫牽涉痛不錯(cuò)。但是，這可不是發(fā)生在什么“心梗前期”，而是心梗發(fā)作當(dāng)下的少數(shù)“另類”表現(xiàn)。“前期”自然也可能有一些表現(xiàn)，那叫先兆，是不典型的各種表現(xiàn)，也可能有心絞痛。因此，即使需要排查心梗，也不是排查“前期”。問(wèn)題是，心梗的典型胸痛也好，上腹痛也好，都是急性發(fā)作的疼痛，時(shí)間在數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)，是急癥，需要在急診科緊急處理，首先要做的是心電圖、心肌標(biāo)志物等檢查，以排除急性心梗，一旦確診，需要緊急進(jìn)入介入或溶栓流程。在有胸痛中心（不僅有心內(nèi)外科醫(yī)師，還包括消化和普外科、皮膚科醫(yī)師等）的醫(yī)院，這些處理流程尤其清晰。絕不可能有醫(yī)生面對(duì)急腹癥首先會(huì)開胃鏡檢查，并在檢查前做個(gè)心電圖以排除心梗那樣倒行逆施的事兒來(lái)。

當(dāng)然也有不那么劇烈的“胃痛”，不會(huì)看急診，而往往去看門診。這種情況，它仍然是首次發(fā)作的急性的腹痛，正常的臨床思維也不會(huì)首先想到做胃鏡。因?yàn)槲?/span>鏡絕大多數(shù)針對(duì)的是慢性規(guī)律性反復(fù)上腹痛的病人，不是急性腹痛，消化道出血的才做急診內(nèi)鏡。這是常識(shí)。

因此，做胃鏡前做心電圖以排除心梗的可能，這是違反臨床常理的。正確的邏輯是，對(duì)首次發(fā)作的急性的具有心血管高危因素的腹痛應(yīng)該先做心電圖等檢查以排除急性心梗的可能，然后根據(jù)情況可以考慮其他的影像學(xué)檢查如超聲、CT等，極少數(shù)情況才需要考慮做胃鏡。

雖然普通胃鏡不必做心電圖，但無(wú)痛胃鏡因?yàn)樯婕奥樽砘蜴?zhèn)靜，是不是需要做心電圖以排除潛在心血管疾病，規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)呢？或者，如有些醫(yī)生所說(shuō)，術(shù)中會(huì)刺激膈神經(jīng)啊迷走神經(jīng)啊，所以要做術(shù)前心電圖呢？

我們不要想當(dāng)然，看看循證指南怎么說(shuō)。

美國(guó)的ASGE指南《胃腸內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉》，這個(gè)是最權(quán)威的指南了。它對(duì)無(wú)痛胃腸鏡的術(shù)前評(píng)估是這樣建議的：術(shù)前需要評(píng)估患者是否存在如下病史：打鼾、喘鳴及睡眠呼吸暫停；藥物過(guò)敏、近期應(yīng)用何種藥物及藥物相互作用；鎮(zhèn)靜或麻醉不良反應(yīng)史；最后一次飲食的時(shí)間及種類；吸煙飲酒史。檢查生命體征、心肺聽診，評(píng)估ASA分級(jí)、Mallampati分級(jí)，所有生育年齡女性應(yīng)檢測(cè)是否妊娠。

很清楚，評(píng)估的重點(diǎn)是問(wèn)病史和心臟聽診，沒(méi)說(shuō)要做心電圖。若沒(méi)有有價(jià)值的病史體征的支撐，術(shù)前一個(gè)普通心電圖壓根就起不到排查心臟病的作用。就連心律失常也不一定抓得到，除非做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。

不過(guò)，ASGE指南確實(shí)非常重視無(wú)痛胃鏡的術(shù)中監(jiān)測(cè)，認(rèn)為要嚴(yán)密觀察這幾項(xiàng)：血氧飽和度、血壓、通氣狀態(tài)、心電圖及鎮(zhèn)靜深度。并且認(rèn)為監(jiān)測(cè)要從手術(shù)開始前持續(xù)到患者離開內(nèi)鏡室。這種貫穿手術(shù)全過(guò)程的心電（及其他）監(jiān)測(cè)才是真正起作用的核心和關(guān)鍵。手術(shù)刺激了膈神經(jīng)也好、迷走神經(jīng)也好，激發(fā)了嚴(yán)重心律失常也好，心絞痛心梗也好，都可以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急處理。術(shù)前常規(guī)的靜態(tài)心電圖是沒(méi)用的。

我們?cè)倏纯粗袊?guó)的《消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(shí)》。專家共識(shí)的證據(jù)級(jí)別雖然低點(diǎn)，也畢竟是行內(nèi)“最強(qiáng)大腦”的共識(shí)，比之行內(nèi)的潛規(guī)則肯定是靠譜多了。它說(shuō)無(wú)痛胃腸鏡：“麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有...等情況?！边@里提到了“高血壓、心律失常和心力衰竭”等心血管危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)的是病史和體檢，“實(shí)驗(yàn)室檢查”說(shuō)的非?；\統(tǒng)，一般是不包括心電圖等器械檢查的。因此，對(duì)于有心臟病危險(xiǎn)因素的這一部分病人（不是所有的病人哦），應(yīng)該詳細(xì)問(wèn)病史和體檢，這和美國(guó)指南一致。做心電圖能說(shuō)錯(cuò)嗎，在中國(guó)當(dāng)前嚴(yán)峻的醫(yī)患環(huán)境下，倒也不一定；事實(shí)上，很多醫(yī)院都把心電圖作為胃鏡前常規(guī)了（當(dāng)然也有相反的）。但是，可以肯定，這種做法并沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是一種中國(guó)特色醫(yī)療行為而已；說(shuō)白一點(diǎn)，是醫(yī)生規(guī)避責(zé)任的一種過(guò)度檢查。

中國(guó)專家共識(shí)和美國(guó)指南一樣，都非常重視覆蓋無(wú)痛胃鏡全程的生命體征（包括心電圖）監(jiān)護(hù)。

再看看2015日本《胃腸內(nèi)鏡檢查過(guò)程中鎮(zhèn)靜指南》。共有12條基于強(qiáng)烈循證證據(jù)的建議，核心內(nèi)容與中美一致，無(wú)比強(qiáng)調(diào)全程監(jiān)測(cè)和人員（經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的）、設(shè)備等預(yù)防應(yīng)急手段，沒(méi)有提到術(shù)前心電圖的檢查。

總結(jié)一下：全世界的無(wú)痛胃腸鏡指南均不推薦術(shù)前心電圖作為常規(guī)篩查手段，但均強(qiáng)烈推薦覆蓋手術(shù)全程直到離開復(fù)蘇室的心電監(jiān)護(hù)。其隱含的意義是：術(shù)前心電圖是無(wú)價(jià)值的幌子；術(shù)中心電監(jiān)護(hù)和訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)應(yīng)急體系才是危急時(shí)可以真正救命的絕招。