任何事物都具有兩面性，AB面，矛盾的主要方面決定著事物的發(fā)展方向，同時(shí)矛盾的次要方面對(duì)事物的性質(zhì)也有一定的影響，這是辯證、矛盾關(guān)系的哲學(xué)原理體現(xiàn)。

對(duì)于腦血管病，我們看到的是腦出血、腦缺血導(dǎo)致頭痛、失語(yǔ)、偏癱等神經(jīng)功能障礙，其中血管破裂和堵塞等原因是A面，是主要方面，但其背后有不容忽視的腦側(cè)支循環(huán)的影響，決定著治療選擇和最后的預(yù)后，這就是腦血管病的B面---腦血管的代償與適應(yīng)，它幾乎藏在所有腦血管病的背后。

“物競(jìng)天擇，適者生存”。如果沒(méi)有適應(yīng)，人類(lèi)文明就不會(huì)繁衍到現(xiàn)在。人生必須經(jīng)歷的四部曲：改變、適應(yīng)、包容、放棄。其中最重要的是適應(yīng)。人的一生實(shí)際上就是一個(gè)不斷適應(yīng)的過(guò)程。適應(yīng)首先是一種接受；適應(yīng)更是一種挑戰(zhàn)；適應(yīng)也是一種選擇、一種拼搏、一種磨煉、一種洗禮。

腦可塑性是指腦有適應(yīng)能力，可在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身，以適應(yīng)損傷后的客觀現(xiàn)實(shí)。大腦的適應(yīng)性是相當(dāng)強(qiáng)的，具有損傷后復(fù)原的能力。當(dāng)一個(gè)大腦受到損傷后，剩余的神經(jīng)組織有時(shí)候可以替代或補(bǔ)償損失部分的功能，年輕大腦的適應(yīng)性最強(qiáng)。

腦血管同樣具有強(qiáng)大的代償力和適應(yīng)力。

腦血管的代償主要是腦側(cè)支循環(huán)的啟用與重建。腦側(cè)支循環(huán)包括固有的側(cè)支循環(huán)代償（腦內(nèi)的WILLS環(huán)或胚胎固有動(dòng)脈）、潛在的側(cè)支循環(huán)代償（軟腦膜動(dòng)脈）及新生的側(cè)支循環(huán)代償（新生血管）。腦儲(chǔ)備能力發(fā)揮有四個(gè)途徑，包括血流儲(chǔ)備、功能儲(chǔ)備、結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備和化學(xué)儲(chǔ)備。

臨床上發(fā)現(xiàn)，同樣發(fā)生了頸動(dòng)脈血管閉塞，有的表現(xiàn)為嚴(yán)重癥狀，有的卻癥狀輕微。極端情況，雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞合并一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞患者，但癥狀并不明顯，因?yàn)閷?duì)側(cè)椎動(dòng)脈存在良好代償。對(duì)于急性大血管閉塞的腦卒中患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療選擇時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)側(cè)支和代償良好的患者時(shí)間窗更長(zhǎng)，預(yù)后更佳。有些煙霧病晚期，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈主干完全閉塞，但癥狀并不明顯。這就是腦血管的代償能力。

臨床上在慢性狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的閉塞往往癥狀較輕，而反復(fù)發(fā)生過(guò)短暫性腦缺血的缺血患者較突發(fā)栓塞患者預(yù)后好。慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞開(kāi)通安全性較急性閉塞開(kāi)通較高。這就是腦血管的適應(yīng)能力。

(1)腦血管代償，與疾病關(guān)系密切。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于WILLS不完整的病例，大腦前動(dòng)脈缺如伴發(fā)對(duì)側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，胚胎性后交通動(dòng)脈伴發(fā)后交通動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)靜脈畸形常合并供血?jiǎng)用}分支動(dòng)脈瘤，這就是血流相關(guān)性動(dòng)脈瘤，在代償過(guò)程中發(fā)生新的病理過(guò)程。

球囊閉塞試驗(yàn)或 Mata's 壓頸試驗(yàn)、Allcock試驗(yàn)是一種常見(jiàn)的檢查，處理難治性復(fù)雜動(dòng)脈瘤時(shí)我們需要行頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞時(shí)會(huì)采用。這是一種直觀的評(píng)價(jià)腦血管代償力方法。處理頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（CCF）時(shí)，會(huì)用到壓頸操作，逐漸加大壓迫時(shí)間，提高腦血管代償力，最終通過(guò)閉塞頸動(dòng)脈達(dá)到治療CCF的目的。

顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)，在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤及缺血性腦血管病中的應(yīng)用廣泛。它通過(guò)血管吻合技術(shù)達(dá)到增加特定血管區(qū)域的腦血流量，最常用的是顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋，腦-硬腦膜-動(dòng)脈融合術(shù)（EDAS），后一種是一種間接搭橋，二者均是通過(guò)人為地改造，讓腦血流改道，提高特定區(qū)域腦血流量，從而改善癥狀。

(2)腦血管的代償與適應(yīng)，決定我們的治療選擇。

在實(shí)際臨床工作中，治療方案的選擇依賴(lài)于我們對(duì)腦血管代償?shù)臏?zhǔn)確判斷。

頸動(dòng)脈高度狹窄或完全閉塞，一定需要手術(shù)治療嗎？ 良好的側(cè)支循環(huán)可以降低嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。目前有證據(jù)表明無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（90%-100%），如果斑塊穩(wěn)定，腦血供代償良好，可采用藥物治療。

急性大血管閉塞性腦血管病，開(kāi)通安全性如何？出血轉(zhuǎn)化率如何？指南明確指出，側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)價(jià)有助于對(duì)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療預(yù)后的判斷。側(cè)支循環(huán)是急性腦卒中患者的救命稻草，它為開(kāi)通治療爭(zhēng)取了時(shí)間， 同時(shí)能夠減少梗死后出血轉(zhuǎn)化。

代償與適應(yīng)，決定了腦血管儲(chǔ)備力（Cerebrovascular reserve，CVR)，其評(píng)估工具較多，主要包括：

(1) 直接評(píng)估方法：臨床上常用的評(píng)估側(cè)支循環(huán)的方法包括TCD、CTA、MRA以及DSA，各有優(yōu)劣。其中DSA被認(rèn)為是評(píng)估各級(jí)側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以清晰的顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償情況，還能評(píng)估軟腦膜側(cè)支吻合和顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。 

(2) 間接評(píng)估方法：間接方法目前主要是通過(guò)評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)來(lái)反映其側(cè)支循環(huán)，CT灌注（CTP）、MR灌注（MTP）、氙CT、SPECT、PET等可評(píng)估靜息狀態(tài)下的腦灌注，這些方法都是通過(guò)對(duì)比劑或同位素的測(cè)定來(lái)反映腦灌注量，各有優(yōu)劣。腦血流灌注是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、波動(dòng)的、可調(diào)節(jié)的，通過(guò)一些方法使腦血管擴(kuò)張達(dá)到最大灌注再來(lái)測(cè)定其灌注或者是測(cè)定腦血管儲(chǔ)備能力也是一個(gè)重要的手段。 

腦血管儲(chǔ)備功能，其基礎(chǔ)是血管的保護(hù)，應(yīng)盡可能保持其完好無(wú)損，一定程度上是固有的，但仍有一些手段可以助其提高。

提高腦血管儲(chǔ)備功能的藥物，包括：丁苯酞可以促進(jìn)新生血管的形成，重構(gòu)微循環(huán)，通過(guò)保護(hù)血管神經(jīng)單元而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，目前本藥已被寫(xiě)入缺血性卒中治療的指南；尤瑞克林?jǐn)U張缺血區(qū)域小血管，有利于幫助開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，不影響大血管而引發(fā)盜血；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中活血化瘀類(lèi)等藥物可能成為改善側(cè)支循環(huán)的新藥，但仍需進(jìn)一步研究。

缺血預(yù)適應(yīng)是一種提高腦血管儲(chǔ)備功能的物理辦法。其原理就是遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)，它是指機(jī)體部分器官（如上肢）在受到短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，通過(guò)誘導(dǎo)缺血器官以外的其他臟器（如心、腦），對(duì)隨后發(fā)生的嚴(yán)重或致命的缺血缺氧產(chǎn)生保護(hù)作用。它最早應(yīng)用于冠心病的治療上，已經(jīng)得到廣泛的重視，而在腦血管病的應(yīng)用才剛剛開(kāi)始。

外科和介入手術(shù)可直接提高腦血管儲(chǔ)備功能。血管內(nèi)支架成形術(shù)、頸動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)都可以直接提高腦血管儲(chǔ)備功能。

腦血管病有AB面，A面就是其顯性方面，表現(xiàn)為出血或缺血，而B(niǎo)面是其隱性方面，主要是其代償與適應(yīng)。

我們?cè)诹私馄銩面時(shí)，也需了解其B面。關(guān)注腦儲(chǔ)備能力能從另一個(gè)角度幫助我們認(rèn)識(shí)腦血管病，從另一方面開(kāi)發(fā)預(yù)防和治療腦血管病的方法，增強(qiáng)腦儲(chǔ)備能力的干預(yù)手段應(yīng)該成為防治腦血管病的重要途徑。

注意腦血管的保護(hù)，加強(qiáng)腦血管病的代償力，可有效地預(yù)防卒中，或降低卒中來(lái)臨的傷害程度。