近期熱映的電影《我不是藥神》，很可能是今年最有價(jià)值的中國影片。

劇情改編自真實(shí)事件：電影主人公原型為陸勇。在2002年，他被查出患有慢粒細(xì)胞白血病，在尋藥的過程中發(fā)現(xiàn)了印度仿制藥價(jià)格低廉、藥效堪比專利藥，后幫助其他吃不起原廠藥的病友尋藥。2013年，他竟因涉嫌販賣「假藥」，被警方帶走，后千余名白血病病友簽名為陸勇求情，加之律師的法律援助，最終有關(guān)部門“撤回起訴”。

于中國而言，且不說創(chuàng)新藥，連“仿制藥”都還難以達(dá)到“高仿”水平。

據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心測算，2016年我國仿制藥市場規(guī)模約9167億元，受慢性病患病率逐年增加、人口老齡化、醫(yī)保控費(fèi)等因素影響，預(yù)計(jì)未來我國仿制藥市場規(guī)模將持續(xù)增長，到2020年可達(dá)到14116億元。

盡管有這么大的市場，但中國仿制藥卻長期面臨著“安全、無效”的尷尬問題，質(zhì)量遠(yuǎn)不及原研藥。“以前批了很多批號(hào)，一種藥幾百種批號(hào)，仿制藥很多是三仿、四仿，有的藥效不及原研藥的10%?！?/strong>一位業(yè)內(nèi)資深人士曾向媒體透露。

正如影片所述，主人公患上慢性粒細(xì)胞白血病后，吃的抗癌藥「格列衛(wèi)」，國內(nèi)價(jià)格常常是印度仿制藥價(jià)格的20倍以上。

代購「救命藥」，已經(jīng)成了中國重病患者無奈的選擇。

正如上述業(yè)內(nèi)人士所言，中國仿制藥行業(yè)可謂層層掣肘。

第一個(gè)難點(diǎn)就在藥企能力的不足。

首先，如果你要做一種仿制藥，除了把「正版」研究透，還要尋找合適的中間體、原料藥，以及藥品輔料了。而這些東西，大多數(shù)是由全國四千余家中小型藥企生產(chǎn)的。

中國大多數(shù)原料藥和制劑藥企都是中小企業(yè)，百強(qiáng)的市場集中度大概只有 50% 左右，遠(yuǎn)低于全球范圍內(nèi)的 80% 左右。其中，很多企業(yè)連《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）和環(huán)保排污的要求都達(dá)不到。

中國原料藥和制劑藥企數(shù)量統(tǒng)計(jì)。2016 年 GMP 質(zhì)量體系「實(shí)裝上線」、環(huán)保嚴(yán)查運(yùn)動(dòng)之后，這些企業(yè)的數(shù)量一下銳減將近一千家

企業(yè)規(guī)模上不去，獲得融資能力和研發(fā)能力也上不去。

至今中國生產(chǎn)和出口量最大的原料藥，還是低端老四樣：維生素，食品添加劑、甜味劑，抗生素。這些“大路貨”（量大面廣的普通質(zhì)量商品）占據(jù)產(chǎn)能，同時(shí)帶來原料藥生產(chǎn)利潤低下、高端品種依賴進(jìn)口的問題，形成惡性循環(huán)。

藥品輔料的問題更是一言難盡。

相比于美國 FDA 要求仿制藥的輔料達(dá)到和藥品相同的標(biāo)準(zhǔn)，中國的藥品輔料生產(chǎn)和使用基本上沒有規(guī)范。雖然早在 2006 年中國就出臺(tái)過《藥用輔料生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（藥輔 GMP 標(biāo)準(zhǔn)），但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是非強(qiáng)制的，疏于管理、無人監(jiān)督。

藥品輔料，就是淀粉、膜衣、崩解劑、黏合劑、膠囊殼等等，幫助你更好地咽藥和發(fā)揮藥物作用的成分

別小瞧藥品輔料的作用。

一顆好的膠囊能夠決定一粒藥是在口腔、胃里還是腸道里準(zhǔn)確地散開，進(jìn)而直接影響仿制藥的藥效。一顆糟糕的膠囊則可能來自鉻超標(biāo)的工業(yè)明膠。

2014 年中國發(fā)生毒膠囊事件，約 9000 萬粒有害膠囊流入市場

當(dāng)原料齊備，你的仿制藥終于可以研發(fā)制造了。這時(shí)候你需要解決的核心難題就來了：怎么確定仿制藥和原來的藥物效果一樣？

前面有提到，仿制藥不是假藥。其實(shí)，做仿制藥和開發(fā)新藥一樣，都需要規(guī)范的研發(fā)、生產(chǎn)、審評(píng)。光把藥品的“物質(zhì)”照樣造出來還不夠，還需要保證“一致性”——藥理上一樣，對(duì)人體的作用也一樣。

然而，就在幾年前，中國仿制藥的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還是一片混亂。

比如，要審評(píng)“一致性”，首先得確定用來參照的原版藥物是什么，專業(yè)名詞叫「參比制劑」。要仿制阿莫西林，就得從全世界那么多品牌的阿莫西林里選擇一種，才能有標(biāo)準(zhǔn)。

中國報(bào)備參比制劑的正式制度長期缺席。即便報(bào)備了，也有可能不能獲得原研藥企業(yè)的支持，甚至因?yàn)樵嫠幫耸型耆I不到藥。國內(nèi)還出現(xiàn)過某品種的參比制劑公布太晚，導(dǎo)致 43 家企業(yè)集體“抄錯(cuò)對(duì)象”的慘案。

文件出來后，43 家企業(yè)發(fā)現(xiàn)自己集體跑錯(cuò)了路

因?yàn)閷徳u(píng)制度和標(biāo)準(zhǔn)上的缺失，長期以來，國產(chǎn)仿制藥安全而低效，參比制劑混亂、晶形和劑型隨便、輔料業(yè)余、療效無把關(guān)，除了肯定含有宣稱的成分，其他一切都是不確定的。

2008 年后，中國多次抽查了當(dāng)時(shí)市面上合格的國產(chǎn)仿制藥，與原研藥進(jìn)行“體外溶出曲線”的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的國產(chǎn)仿制藥都和原研藥相去甚遠(yuǎn)。

體外溶出曲線研究，可以在體外模擬人體對(duì)藥物的溶解吸收情況。如果仿制藥和原研藥的溶出曲線差異太大，則療效非常可疑。

好在，2013 年，中國終于出臺(tái)了仿制藥一致性評(píng)價(jià)制度。溶出曲線已經(jīng)納入了評(píng)價(jià)「藥學(xué)一致性」的重要指標(biāo)。雖然技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)極不完整，但總歸是一大進(jìn)步。

但別以為這就完了，因?yàn)楹竺孢€有更棘手的「生物等效性」的檢驗(yàn)難題。

要審評(píng)仿制藥的「生物等效性」，就很可能需要通過臨床試驗(yàn)這一大難關(guān)。

由于相關(guān)規(guī)定，中國的臨床實(shí)驗(yàn)只能在獲得批準(zhǔn)的、數(shù)量有限、排期緊缺的「臨床試驗(yàn)基地」進(jìn)行。這些基地大多同時(shí)又是三甲醫(yī)院，仿制藥難以搞出科研成果，這些基地的冷淡態(tài)度也就可想而知。

而最難的還在后面：

2006 年國家藥監(jiān)總局局長鄭筱萸因巨額受賄被執(zhí)行死刑后的十年里，中國的醫(yī)藥審批一直謹(jǐn)慎行事，壓量、拖期、能不批就不批。結(jié)果十年后，忽然到來的醫(yī)藥風(fēng)口讓中國的監(jiān)管部門措手不及。

鄭筱萸巨貪數(shù)百萬，批準(zhǔn)多種假藥上市。沈陽一家殺鼠滅蟲劑廠商將其姓名注冊(cè)成了品牌，表示對(duì)貪官的痛恨

2015 年，中國負(fù)責(zé)藥品審評(píng)的官員一共只有一百多人，需要面對(duì)一萬多件新藥、仿制藥、醫(yī)療器械和進(jìn)口藥物的臨床和上市申請(qǐng)，以及數(shù)千件補(bǔ)充申請(qǐng)和備案。

監(jiān)管者的解決辦法是：想方設(shè)法把你們打回去。

于是就有了 2015 年 「731 公告」中著名的積壓與拖延條款，以專利期屆滿時(shí)間設(shè)卡，將很多已經(jīng)排到了審評(píng)門口的仿制藥直接趕回家：

好消息是，在不斷的降積壓手段之后，我們藥品注冊(cè)申請(qǐng)的積壓項(xiàng)目，終于從 2015 年高峰時(shí)的近 22000 件，降到了 2016 年底的 8863 件，并在之后的一年中繼續(xù)下降。

好了，費(fèi)盡千辛萬苦，你的仿制藥終于通過了審評(píng)。

據(jù)估算，一個(gè)仿制藥要在中國走通這個(gè)正規(guī)流程，至少需要 500 萬到 1000 萬人民幣——這還不算各級(jí)尋租、積壓拖延的成本。

讀到這里，你終于知道為什么中國仿制藥整體上都不便宜了吧。做藥難、流程繁瑣、成本高，價(jià)格自然就上去了。

如前所述，救命藥即便在中國成功仿制，也很難人人買得起，一時(shí)半會(huì)指望不上。

不過，中國人還有一根救命稻草：國家藥品價(jià)格談判，即由政府出面，向原產(chǎn)藥企壓低售價(jià)。

截至去年，累計(jì)談判成功藥物共有 39 種，基本上降價(jià)幅度都在「打五折」以上。

以最成功的替諾福韋（Viread）為例。這是一種由吉利德開發(fā)的乙肝一線用藥，進(jìn)入中國時(shí)的價(jià)格是 1500 元 300mg * 30 片（一月量）。2016 年，替諾福韋的專利有效性被幾家中國企業(yè)起訴。經(jīng)過幾輪復(fù)雜的拉鋸，法院判決替諾福韋所有專利無效，大批國產(chǎn)仿制藥擠進(jìn)戰(zhàn)場。

同年，替諾福韋參與了國家價(jià)格談判，直接降價(jià) 67%，變成 499 元一個(gè)月，僅略高于印度版本。

不過，國家藥品價(jià)格談判的滯后性，使印度仿制藥依然具有強(qiáng)大競爭力——現(xiàn)在，國內(nèi)的患者已經(jīng)開始從印度、老撾和孟加拉代購副作用更小的「替諾福韋二代」TAF 了，代購價(jià)大概只有 400 元一個(gè)月。

而且，即便原版藥品在國家談判后降價(jià)了，或者有廠家真的生產(chǎn)出了良心價(jià)的國產(chǎn)仿制藥，你也不一定能用得上。

這是因?yàn)?，雖然中國的醫(yī)保藥品目錄是通用的，由衛(wèi)生部門確定，但醫(yī)院采購、使用管理和核算報(bào)銷政策是分省的，并且涉及到當(dāng)?shù)厝松绮块T。多數(shù)一般藥品只能靠藥企反復(fù)公關(guān)，一個(gè)省一個(gè)省地拿下，或者拿不下。

行業(yè)網(wǎng)站「華招醫(yī)藥網(wǎng)」總結(jié)的各省對(duì)國家談判藥品的態(tài)度

而且，國家醫(yī)保藥品目錄平均五年才更新一次。

雖然形勢在逐漸好轉(zhuǎn)，但在未來的幾年中，國產(chǎn)平價(jià)救命藥仍將是可望不可及。中國患者代購印度「假藥」的困局，仍將持續(xù)下去。

不要忘了，依據(jù)檢方的不起訴決定書，「藥神」的原型陸勇之所以被法律寬恕，首要因素是因?yàn)槠涮娌∮汛彽男袨槿渴菬o償幫助，未收取任何額外費(fèi)用，因此未被認(rèn)定為銷售行為。

陸勇，《我不是藥神》主人公的原型，因幫助自己和其他患者代購印度仿制藥，成為新聞人物

如果病友信賴的代購者不再是陸勇這樣完全無償?shù)耐昝辣桓嫒耍徦幤芬廊槐恢袊啥x為「假藥」，那么代購者仍必然構(gòu)成刑法上的銷售假藥罪而身陷囹圄。

這是一部電影難以解決的問題。