來源：醫(yī)考之聲 公眾號  作者：醫(yī)考君

ARDS

一個非常奢侈的疾病品牌

死亡率非常高（約40%）

就算能活下來

不花個十幾萬，是出不來的

adidas才幾個錢，在他面前簡直弱爆了！

ARDS

全名叫做 急性呼吸窘迫綜合征

急性就是指急性發(fā)生的

一般在原發(fā)病發(fā)生后的72小時內(nèi)發(fā)生

呼吸窘迫就是呼吸困難的意思

ARDS就是

由于各種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致肺的急性損傷

從而出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至呼吸衰竭

如果肺部發(fā)生了嚴(yán)重的感染（重癥肺炎）

或吸入了毒氣、休克、燒傷、胰腺炎等

這時候體內(nèi)的各路鬼神（炎征細(xì)胞）就會增多

（炎征細(xì)胞—）

當(dāng)各路鬼神聚集于肺部的時候

他們就開始在肺里起哄，搞事情

釋放各種炎癥因子

導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加+肺泡損傷

肺毛細(xì)血管損傷后

他的通透性就會增加

這樣

血管內(nèi)的蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、水分都滲出來了

看圖

蛋白質(zhì)跑出來

跑到肺間質(zhì)，慢慢的造成肺間質(zhì)纖維化

跑到肺泡，就會在肺泡內(nèi)面形成一層膜

就像雞蛋清干了，形成一層膜，叫做透明膜

相當(dāng)于在肺泡里面貼了一層防水膜

氧氣和CO2就不容易過去了，缺氧了

看圖

間質(zhì)纖維化、透明膜形成

氧氣難以過去

都會造成低氧血癥，甚至呼吸衰竭

紅細(xì)胞和水分跑出來

紅細(xì)胞跑到肺泡，造成肺呈紅色

水分跑到肺泡、肺間質(zhì)，造成肺水腫

所以，把肺搞成這樣子啦

晶瑩剔透中國紅

看圖

損傷肺泡

可以造成肺泡表面的活性物質(zhì)減少

這個物質(zhì)是覆蓋在肺泡表面，支撐肺泡外形的

如果他少了，那么肺泡就塌陷了，造成肺不張

就是這樣子

看圖

來

各種機制

匯成一張表，老表，看表

上述各種機制，最終結(jié)果都是導(dǎo)致

通氣血流比(V/Q比)失調(diào)

從而造成頑固性低血氧

頑固性?  Why?

都肺不張了、肺水腫了，透明膜形成了

氧氣怎么進入血管里面去？

你以為氧氣會武功？

所以，這種缺氧很難糾正，很頑固。

肺動脈的血液雖然經(jīng)過了肺泡

但是很難與肺泡進行氣體交換

相當(dāng)于，血液白白的流過去了

這種就叫做動靜脈樣肺內(nèi)分流

所以

動靜脈樣肺內(nèi)分流是

ARDS頑固性低氧血癥的主要機制

順便串個知識點

講呼衰的時候

也有2種情況吸氧難以改善

他們是

嚴(yán)重阻塞性通氣障礙和動靜脈分流

支氣管都阻塞了，再多氧能進去嗎？

肺動靜脈分流，血液都沒有經(jīng)過肺泡

就流過去了，肺泡內(nèi)再多氧又能怎樣？

好了

回到ARDS

上面說到各種機制導(dǎo)致

肺動靜脈樣肺內(nèi)分流，出現(xiàn)V/Q比失調(diào)

從而發(fā)生難以糾正的低氧血癥

你說，這時候患者會有哪些表現(xiàn)呢？

ARDS的臨床表現(xiàn)

缺氧，當(dāng)然會呼吸困難啊，所以

ARDS最早，最常見表現(xiàn)—呼吸困難

這種呼吸困難很難通過吸氧改善

肺泡內(nèi)還有水分滲出

聽診時候，就可以聽到濕啰音

有相關(guān)原發(fā)病史

（重癥肺炎、休克、燒傷、胰腺炎等）

加上典型的呼吸窘迫（嚴(yán)重呼吸困難）的表現(xiàn)

我們就要懷疑是否發(fā)生了ARDS

此時

我們需要給患者做哪些輔助檢查呢？

ARDS的輔助檢查

①  首選/確診檢查：血氣分析

ARDS特點不就是頑固性低氧血癥嗎？

缺氧怎么看，當(dāng)然看血氣啊

ARDS患者肯定有缺氧

PaO2肯定降低

呼吸困難，呼吸加快

進出肺泡的氣體就多了，就會產(chǎn)生通氣過度

CO2的彌散能力是氧氣的20倍

通氣過度時，就更容易出去

所以，這時候PaCO2也會降低

PaCO2降低，體內(nèi)碳酸少，堿相對多了

這樣就會發(fā)生呼吸性堿中毒

所以

ARDS的典型血氣是：

PaO2、PaCO2低PH會增高

一般呼衰所致的缺氧，可以吸氧改善

但是

ARDS的特點是一般吸氧難以改善

那這時候，我們就給他先吸氧，然后做血氣

看看他到底是不是難以改善

最后給他算一卦，怎么算呢？

我們計算氧合指數(shù)

氧合指數(shù)=氧分壓（PaO2）÷吸氧濃度（FiO2）

比如

病人在吸氧濃度為40%的情況下，PaO2為80mmHg

氧合指數(shù)=80÷0.4=200 mmHg

正常的氧合指數(shù)為 400-500 mmHg

≤300，是診斷ARDS的必要條件

②  胸片

早期改變不明顯

隨著疾病發(fā)展出現(xiàn)肺泡滲出、水腫

可以出現(xiàn)斑片狀陰影

看圖

③  Swan-Ganz導(dǎo)管檢查

 Swan-Ganz導(dǎo)管檢查主要鑒別左心衰

左心衰也可以導(dǎo)致呼吸困難

跟ARDS有點像

兩者怎么鑒別呢？

左心衰時，左心室射不出去血

那么左心房的血沒地方流，壓力也增高

從而肺靜脈、肺動脈壓力也跟著增高

我們將一根導(dǎo)管插入肺動脈

測定肺動脈內(nèi)的壓力

從而間接評估左心房內(nèi)的壓力

看圖

如果左心房內(nèi)的壓力大（>18mmHg）

那就考慮左心衰，排除ARDS

否則就應(yīng)該考慮ARDS的診斷

具體怎么診斷呢？

明確原發(fā)病，1周內(nèi)發(fā)生呼吸困難+胸片浸潤影

+排除左心衰等+氧合指數(shù)≤300mmHg

滿足以上4個條件，就可以診斷ARDS

在考試中，懷疑ARDS

你就算氧合指數(shù)

≤300，就診斷ARDS

我們還可以根據(jù)氧合指數(shù)來分度

輕度ARDS：≤300mmHg

中度ARDS：≤200mmHg

重度ARDS：≤100mmHg

記憶：100 200 300 指數(shù)越低，病越重

最后，說說

ARDS的治療

① 首選：

呼氣末正壓通氣（PEEP）

ARDS常規(guī)吸氧難以糾正

這時候必須要上呼吸機

并在呼氣末給予一定的壓力（PEEP）

使肺泡擴張，改善通氣和氧合

一般給予高濃度氧

盡快提高血液中的氧分壓

以改善呼吸窘迫癥狀

② 控制液體入量

要求：入量<>

因為ARDS存在肺水腫

這時候得控制液體的入量（輸液、喝水）

使肺保持一種相對“干”的狀態(tài)

以減輕肺水腫

當(dāng)然，在血壓穩(wěn)定情況下

也可以使用利尿劑，排出水分

也可以減輕肺水腫

③ 積極治療原發(fā)病

文章前面說過

ARDS由各種嚴(yán)重的原發(fā)病所致

比如重癥肺炎、燒傷、嚴(yán)重感染、胰腺炎等

這個病死亡率達到40%左右

他的預(yù)后跟原發(fā)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)

所以治療原發(fā)病很重要

原發(fā)病控制好了，炎癥因子少了

那么ARDS可能會控制

在ARDS發(fā)病因素中，感染是最主要因素

加上，ARDS又容易合并感染

所以應(yīng)使用廣譜抗生素。