由于缺乏特異的癥狀及體征，膽囊癌常常到晚期才能明確診斷。膽囊癌在開始出現(xiàn)癥狀后平均生存時間為6個月，明確診斷后1年的死亡率約為88％，5年后還生存的僅為4％

  〔1〕。盡管近年來診斷手段和治療方法的進展，膽囊癌的生存時間依然令人失望。多數(shù)學者認為，只有那些以良性病變行手術(shù)的患者術(shù)后病理診斷為膽囊癌者或經(jīng) b超確診的早期息肉狀膽囊癌才有好的預(yù)后。如何提高膽囊癌早期診斷率、手術(shù)切除率及5年生存率，成為了當今外科有待探索的一個難題。

  1　提高膽囊癌的診斷率　

  1．1提高對膽囊癌前病變的認識　

  膽囊結(jié)石可誘發(fā)癌變已為廣大學者所承認。我院1962～1994年32年間施行膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石2120例中，膽囊癌并存率為1．8％，一般認為膽囊結(jié)石有1％～3％可發(fā)生癌變

  〔2〕。膽囊結(jié)石所致的膽囊粘膜增生具有很高的癌變潛在可能性，是很常見的癌前病變，膽囊結(jié)石所致的粘膜化生也被視為癌前病變。鑒于此，結(jié)合我院病例，我們認為，結(jié)石少有徑＞2cm即為膽囊癌高危傾向者，應(yīng)積極行膽囊切除以防癌變的危險。膽囊腺瘤是公認的癌前病變， kozuka等

  〔3〕復(fù)習了1605例膽囊的組織學，發(fā)現(xiàn)7例腺瘤有癌變，79例侵襲性癌，他們認為所有的原位癌和19％的浸潤性癌內(nèi)存在有腺瘤成分，進一步證實腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而來。普遍認為膽囊腺肌瘤是癌前病變，惡變率為3％～6％。因此對于直徑大于10mm，特別是單發(fā)，或合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎的患者應(yīng)切除膽囊。慢性膽囊炎的膽囊壁可發(fā)生增厚或變薄，失去正常彈性，粘膜層有不同程度的破壞，囊壁纖維化、點片狀鈣化，進一步可發(fā)展為整個膽囊壁增厚、變硬，即形成所謂的瓷樣膽囊，瓷樣膽囊有很高的癌變風險性，因此瓷樣膽囊應(yīng)行膽囊切除。其它如膽囊造瘺、先天性膽管擴張癥和胰膽管合流異常等均與膽囊癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

  1．2掌握診治方法上的新策略

  b超提示膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)位置固定的不伴聲影的腫塊，同時結(jié)合炎癥、結(jié)石、肝臟及鄰近組織累及等高危表現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑其惡性的可能。但 kapoor等

  〔4〕用 b超檢查了臨床像良性膽道病的14例早期膽囊癌，并對所有患者施行膽囊切除術(shù)以對照檢出率，結(jié)果術(shù)前超聲能作出診斷者僅5例，其余9例 b超均誤診，其中2例在術(shù)中作出診斷，其余7例經(jīng)術(shù)后組織學檢查確診。因此作者認為，要想做到及時發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，只能對膽管良性疾病早期手術(shù)治療。

  b超結(jié)合動態(tài)增強 cT掃描能無重疊地顯示膽囊和膽管局部解剖關(guān)系，能清晰地顯示肝臟、肝門及鄰近器官的關(guān)系，對于診斷早期的膽囊惡性病變及了解其浸潤程度很有幫助。我院開展的磁共振膽道造影（ mRCP）對早期膽囊癌診斷具有一定的作用，但經(jīng)驗仍需積累。腹腔鏡是近年來一種診斷膽囊癌的新方法，特別是那些術(shù)前診斷為良性病變在術(shù)中顯示：厚而堅韌的膽囊壁或肝十二指腸韌帶，應(yīng)高度懷疑為膽囊惡性病變。
 
  1．3加強對高疑患者的隨訪　

  由于膽囊癌臨床表現(xiàn)的非特異性及膽囊癌的相對少見，術(shù)前確診者很少，即使確診者，也系膽囊癌發(fā)展到侵犯周圍組織或發(fā)生黃疸時。但對一些癥狀及體征應(yīng)引起注意，如50歲以上有膽系癥狀，且頻率和程度發(fā)生改變者，應(yīng)認為是膽囊癌的高?；颊撸枳魃钊爰岸啻蔚臋z查。對于膽囊結(jié)石或息肉已出現(xiàn)諸如慢性膽囊炎等癥狀者，應(yīng)密切隨訪，必要時手術(shù)。

 
  1．4膽囊癌分子生物學診斷進展

  雖然膽囊癌分子生物學的研究還不夠深入，但它可能是提高早期膽囊癌診斷率的新的策略。在各種研究細胞增殖的方法中，核仁組成區(qū)嗜銀蛋白 dNA含量分析的應(yīng)用最為廣泛，通過在細胞分子水平定量分析核仁內(nèi) dNA含量，使細胞異形性的定量診斷成為可能，為各種癌前病變客觀性的診斷提供新的途徑。其它如癌基因 k-ras和抑癌基因 p53對膽囊癌的早期診斷也引人注目。

  2治療方法的更新　

  2．1膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)范圍

  了解膽囊癌的直接、淋巴、靜脈和膽管內(nèi)擴散方式對于制定治療計劃極為重要。腫瘤直接侵犯鄰近的肝段（Ⅳ b、Ⅴ和Ⅵ）最為常見。膽囊、膽管以及在肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝外膽管、肝動脈和門靜脈周圍的淋巴結(jié)和肝門淋巴結(jié)是膽囊區(qū)域淋巴結(jié)的第1站淋巴結(jié)（ pN1）；胰頭、十二指腸、腹腔動脈和上腸系膜血管周圍淋巴結(jié)為第2站淋巴結(jié)（ pN2）；主動脈和腔靜脈之間的淋巴結(jié)是膽囊的終末區(qū)域引流淋巴結(jié)。膽囊的靜脈引流經(jīng)20根小血管直接進入膽囊床的肝實質(zhì)，或是經(jīng)大膽囊靜脈終止于第Ⅴ和Ⅷ肝段內(nèi)的門靜脈升支。

  乳頭狀癌有時是膽管內(nèi)擴散。未分化癌可在膽管周圍浸潤膽管。因此，按膽囊癌的侵犯途徑對膽囊癌行根治術(shù)有理論上的合理性。近年來對 nevinⅣ、Ⅴ期病變行擴大根治術(shù)，包括肝切除、膽囊癌切除、淋巴結(jié)清掃、胰頭十二指腸切除和鄰近臟器切除。

〔5〕報道13例 nevinⅤ期患者行擴大治愈性切除，2例手術(shù)后生存5年以上。

〔6〕報道14例行聯(lián)合肝切除和胰十二指腸切除。2例術(shù)后2年時仍生存。但擴大根治術(shù)后僅少部分患者能長期生存，而且根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率較高。

〔7〕復(fù)習了70例行手術(shù)切除的膽囊癌患者的臨床病理學發(fā)現(xiàn)和臨床經(jīng)過，也認為 pT3和 pT4期膽囊癌即使作肝切除術(shù)后結(jié)果仍然很差。結(jié)合我院經(jīng)驗，我們主張對 pT2和 pT3期膽囊癌患者行標準的根治性膽囊癌切除術(shù)，對部分 pT3和 pT4期可根據(jù)患者情況行擴大的膽囊癌根治性切除術(shù)。
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