1.臨床表現(xiàn)

患者，59歲，女性，因突發(fā)右側(cè)肢體麻木2周行頭顱CTA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈(posterior comrnunicating artery，PcomA)動脈瘤入院。

2.影像學(xué)檢查

DSA:右側(cè)頸內(nèi)動脈造影見右側(cè)胚胎型大腦后動脈起始段動脈瘤，瘤頸同時累及頸內(nèi)動脈及PcomA(圖3-1A)，測量瘤頸寬4.07mm，瘤體最大徑6.32mm，近端載瘤動脈直徑3.41mm，遠(yuǎn)端載瘤動脈直徑2.78mm。椎動脈造影提示右側(cè)大腦后動脈缺如(圖3-1B)。

3.診斷

右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈動脈瘤，右側(cè)胚胎型大腦后動脈。

4.治療

(1)治療策略

支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

(2)材料及藥物

• 6F動脈鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管Echelon 10;

• 支架微導(dǎo)管Prowler Select PluS;

• 0.014inch微導(dǎo)絲(TranscendPlatinum);

• 三頭Y型閥，普通Y型閥;

• 支架:Enterprise 4.5 mm x 22mm;

• 彈簧圈:Cosmos 5mm/22cm，Cosmos 3mm/6cm，Complex 2mm/4cm，

• Complex 2mm/4cm，Hypersoft 1.5mm/4cm;

• 血管縫合器;

• 造影劑;

• 肝素;

• 阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷(波立維)。

(3)手術(shù)過程

術(shù)前3d起口服阿司匹林(100mg/d)及波立維(75mg/d)，氣管插管全麻。全身肝素化。以6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選入右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段水平，路圖下用微導(dǎo)絲導(dǎo)引支架導(dǎo)管Prowler Select Plus超選至右側(cè)大腦中動脈Ml段，選擇Enterprise 4.5 mm x 22 mm支架預(yù)置于支架導(dǎo)管內(nèi)，Echelon10)微導(dǎo)管根據(jù)頸內(nèi)動脈及后交通動脈(PcomA)的解剖學(xué)特征進(jìn)行雙彎塑形，成功超選進(jìn)入動脈瘤，微導(dǎo)管頭端位于動脈瘤體，嘗試填入Cosmos 5mm/22cm彈簧圈，因動脈瘤瘤頸較寬，彈簧圈經(jīng)反復(fù)調(diào)整后仍無法穩(wěn)定成籃，故固定彈簧圈及微導(dǎo)管，緩慢完全釋放支架，支架近端位于頸內(nèi)動脈床突段，遠(yuǎn)端位于頸內(nèi)動脈分叉處，支架完全覆蓋動脈瘤瘤頸。再次填入Cosmos 3mm/6cm、Complex 2mm/4cm、Complex 2mm/4cm、Hypersoft 1.5mm/4cm共5枚彈簧圈。造影提示動脈瘤大部栓塞(瘤頂部完全不顯影)，頸內(nèi)動脈及PcomA通暢(圖3-1C)。

(4)術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板聚集治療6周(阿司匹林100mg/d、波立維75mg/d)，后改為阿司匹林100mg/d終身服用。術(shù)后7個月復(fù)查DSA可見動脈瘤內(nèi)進(jìn)一步血栓形成(Raymond分級I級)，頸內(nèi)動脈及后交通動脈保持通暢(圖3-1D)。

圖3-1右側(cè)頸內(nèi)動脈(ICA)一后交通動脈(PcomA)動脈瘤術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后DSA影像

A:右側(cè)頸內(nèi)動脈造影示ICA一PcomA動脈瘤，PcomA粗大為胚胎型大腦后動脈:B:椎動脈造影示右側(cè)大腦后動脈未顯影;C:術(shù)后即刻造影示動脈瘤大部栓塞，瘤體頂端完全不顯影.載瘤動脈通暢;D:術(shù)后7個月復(fù)查造影顯示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢

1.臨床表現(xiàn)

患者，53歲，女性，因頭痛伴惡心嘔吐5d加重12h入院，Hunt-Hess分級I級，WFNS分級I級。

2.影像學(xué)檢查

頭顱CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖3-2A)。

DSA:全腦血管造影見右側(cè)PcomA寬頸囊性動脈瘤，右側(cè)PcomA發(fā)達(dá)，為胚胎型大腦后動脈，椎動脈造影見右側(cè)大腦后動脈不顯影(圖3-2B、C)。

3.診斷

蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈動脈瘤(右側(cè)胚胎型大腦后動脈)。

4.治療

(1)治療策略

Y型支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)。

(2)材料及藥物

• 6F股動脈鞘、長鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);
  

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管Echelon 10;

• 支架微導(dǎo)管Prowler Select plus;

• 0.014inch微導(dǎo)絲(Transcend Platinum);

• 三頭Y型閥 x 1，普通Y型閥 x 2;

• 支架:Enterprise 4.5 mm x 22mm(2枚);

• 彈簧圈:Microvention Complex 7mm/18cm，Cornplex 6mm/15cm，Cosmos 4mm/12cm，Cosmos 4mm/12cm，complex 3mm/7crn，Hypersoft 3 mm/10 cm，2mm/8cm，2mm/6cm;

• 血管縫合器;

• 造影劑;

• 肝素;

• 阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷(波立維)。

圖3-2右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈動脈瘤患者術(shù)前Cl，及DSA影像

A:頭顱CT提示鞍上池、側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜下腔積血:B:椎動脈造影顯示右側(cè)大腦后動脈未顯影;C:右側(cè)頸內(nèi)動脈造影三維重建顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈動脈瘤.后交通粗大為胚胎型大腦后動脈

(3)手術(shù)過程

術(shù)前阿司匹林300mg、波立維300mg納肛，氣管插管全麻，全身肝素化。由于動脈瘤瘤頸較寬并累及頸內(nèi)動脈和PcomA，且RomA是同側(cè)大腦后動脈的主供血，因此2根血管血供均需保證，決定采用Y型支架輔助栓塞治療。6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，選用Prowler Select Plu、微導(dǎo)管在0.014inch Transcend Platinum導(dǎo)絲導(dǎo)引下，超選通過動脈瘤及載瘤動脈到大腦中動脈，選用EnterPrise 4.5 mm x 22mm支架經(jīng)微導(dǎo)管輸送至動脈瘤頸口段載瘤動脈，暫不釋放支架，Echelon 10微導(dǎo)管超選入動脈瘤內(nèi)后，選用Microvention Complex 7mm/18cm彈簧圈在動脈瘤內(nèi)穩(wěn)定成籃，造影確定載瘤動脈不受影響，解脫彈簧圈。再次填入Complex 6mm/15cm，彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)(圖3-3A)，釋放Enterprise支架，支架順利釋放。再將Prowler Select Plus微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選至右側(cè)PcomA(圖3-3B)，成功植入Enterprise 4.5mm x 22mm支架，支架釋放順利，繼續(xù)填入6枚彈簧圈。術(shù)中反復(fù)造影均未見載瘤動脈血流受累，動脈瘤致密填塞。右側(cè)頸內(nèi)動脈及后交通動脈的遠(yuǎn)端血管血供不受影響(圖3-3C）。

(4)術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療6周(阿司匹林100mg/d、波立維75mg/d)，后改為阿司匹林100mg/d終身服用。術(shù)后2年DSA復(fù)查提示動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈無狹窄，動脈瘤治愈(圖3-3D)。

圖3-3右側(cè)頸內(nèi)動脈一后交通動脈動脈瘤術(shù)中及術(shù)后DSA影像

A:彈簧圈成籃突人載瘤動脈;B:頸內(nèi)動脈釋放支架后.通過支架網(wǎng)眼超選后交通動脈;C:Y型支架釋放后，動脈瘤致密栓塞，載瘤動脈通暢;D:術(shù)后2年DSA復(fù)查提示動脈瘤完全不顯影(Raymond I級)，載瘤動脈無狹窄

1.臨床表現(xiàn)

患者，52歲，女性，突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐3h。查體:GCS評分9分，Hunt一Hes、III級，WFNS分級IV級。嗜睡，疼痛刺激睜眼，腦膜刺激征( )。

2.影像學(xué)檢查

CT:頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位于鞍上池、縱裂池、右側(cè)外側(cè)裂及顳葉;血腫位于右側(cè)外側(cè)裂。Fisher分級4級。

DSA:入院急診DSA行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈正側(cè)位造影及右側(cè)頸內(nèi)動脈三維旋轉(zhuǎn)造影提示右側(cè)胚胎型大腦后動脈，左側(cè)頸內(nèi)動脈供應(yīng)雙側(cè)大腦前動脈;右側(cè)后交通動脈起始部見一瘤樣突起，考慮寬頸動脈瘤;瘤寬4.18mm，瘤深3.99mm，瘤頸4.83mm(圖3-4A~C)。

3.診斷

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側(cè)后交通動脈動脈瘤。

4.治療

(1)治療策略

球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

(2)材料及藥物

• 6F動脈鞘;

• 6F導(dǎo)引導(dǎo)管(Chaperon);

• 0.035inch導(dǎo)絲(Terumo，Somerset，NJ);

• 彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon 10);

• 0.014inch微導(dǎo)絲(TranscendPlatinum);

• 球囊:Hyperglide 4mm/15 mm;

• 彈簧圈:Microvention Complex 4mm/8cm、3mm/7cm，Helical 2mm/8cm、2mm/4 cm;

• 三頭Y型閥 x 1，普通Y型閥 x 2;

• 造影劑;

• 血管縫合器(Proglide)。

(3)手術(shù)過程

氣管插管全麻成功后，常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺，置6F股動脈鞘。6F導(dǎo)引導(dǎo)管超選至右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，選擇Hyperglide 4mm/15mm球囊超選到位，Echelon 10微導(dǎo)管超選至動脈瘤內(nèi)，在球囊充盈保護(hù)下依次填入Microvention Complex 4mm/8cm、3mm/7cm及Helical 2mm/8cm、2mm/4cm彈簧圈栓塞動脈瘤。致密栓塞動脈瘤并保持頸內(nèi)動脈和胚胎型大腦后動脈通暢(圖3-4D~I)。

圖3-4右側(cè)后交通動脈動脈瘤球囊輔助彈簧圈栓塞治療

A:術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動脈正位造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段一瘤樣突起:B:右側(cè)頸內(nèi)動脈側(cè)位造影示右側(cè)胚胎型大腦后動脈，起始處一瘤樣擴(kuò)張;C:三維重建右側(cè)頸內(nèi)動脈并對右側(cè)后交通動脈寬頸動脈瘤測量，瘤寬4.18mm，瘤深3.99 mm，瘤頸4.83mm;D:選取工作角度及彈簧圈微導(dǎo)管(Echelon 10)和Hyperglide球囊微導(dǎo)管輸送到位;E:首先填入Microvention Complex 4mm/8cm彈簧圈并穩(wěn)定成籃;F一1:在Hyperglide 4mm/15 mm球囊保護(hù)下填入3枚彈簧圈，術(shù)后即刻DSA示動脈瘤致密栓塞，胚胎型大腦后動脈通暢

(4)術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT示右側(cè)外囊區(qū)高密度稍有增加，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位;意識障礙程度較術(shù)前略有下降。術(shù)后次日上午9:00意識障礙程度加深至昏迷，GCS下降至5分，雙瞳等大同圓，對光反射遲鈍，疼痛刺激左側(cè)肢體無反應(yīng)，右側(cè)肢體屈曲。復(fù)查頭顱CT示腦內(nèi)血腫增加，腦水腫明顯，中線移位。遂急診全麻下行右側(cè)腦內(nèi)血腫清除 去骨瓣減壓 腦室外引流術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)可。于術(shù)后27d轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)神經(jīng)康復(fù)鍛煉。

術(shù)后6個月查體:神志清楚，GCS15分，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)Babinski征( )。頭顱CT復(fù)查示右側(cè)額顳部顱骨缺如，雙側(cè)側(cè)腦室、三腦室增大。DSA復(fù)查示動脈瘤完全不顯影。遂全麻下行腦室腹腔分流 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

(仇一青　黃清海)