骨科靜脈血栓事件對(duì)臨床醫(yī)生而言是災(zāi)難性的，如何盡早的識(shí)別靜脈血栓比如肺栓塞，深靜脈血栓等成為血栓治療和預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)，臨床上需要高度懷疑存在血栓栓塞事件的癥狀主要包括：血氧飽和度下降，心動(dòng)過速，下肢水腫，單側(cè)肢體疼痛，或者上述臨床癥狀的組合。但對(duì)有這些癥狀的骨科手術(shù)病例進(jìn)行篩查并不總能得出陽性結(jié)論，比如有下肢單側(cè)肢體腫脹的病例，B超或肺動(dòng)脈CTA篩查不見得都有血栓。

為了明確哪些臨床癥狀和VTE高度相關(guān)，Christopher等人進(jìn)行了回顧性分析。研究納入人群為接受標(biāo)準(zhǔn)血栓預(yù)防策略，但仍出現(xiàn)臨床癥狀懷疑VTE事件而進(jìn)行VTE篩查（下肢B超或肺CTA）的患者，共計(jì)476例符合要求，接受標(biāo)準(zhǔn)血栓預(yù)防的病例數(shù)超過85%，其中100例患者篩查陽性（69例深靜脈血栓，49例肺栓塞，18例兩者均有）。不同臨床癥狀和血栓篩查陽性或陰性的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血氧飽和度降低，心動(dòng)過速兩個(gè)臨床癥狀和血栓發(fā)生呈現(xiàn)高度相關(guān)性，而其他的臨床癥狀，如水腫，下肢疼痛等相關(guān)性較低，但仍有不少比例的患者出現(xiàn)了血栓栓塞事件。

從上述研究中可以獲取以下幾個(gè)重要信息：1.即便是進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的血栓預(yù)防，也仍有相當(dāng)比例的患者可能會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞事件，臨床考慮診斷時(shí)不能遺漏此疾??；2.對(duì)手術(shù)患者臨床新出現(xiàn)的癥狀，比如心動(dòng)過速，血氧飽和度下降，下肢水腫，下肢疼痛等情況，需要通過血管B超或肺CTA進(jìn)行篩查，除外血栓栓塞的可能性；3.手術(shù)后患者若出現(xiàn)心動(dòng)過速或者是血氧飽和度下降這兩個(gè)臨床癥狀，則需高度警惕血栓栓塞可能。

參考文獻(xiàn)：Evaluation of Appropriate Venous Thromboembolism Prophylaxis in Patients With Orthopaedic Trauma With Symptom-Driven Vascular and Radiographic Studies

凝血功能異常及酸中毒會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加這一結(jié)論已經(jīng)大量研究證實(shí)，在臨床實(shí)踐中也已經(jīng)成為共識(shí)，但上述兩個(gè)指標(biāo)是否會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率增加目前臨床并沒有明確結(jié)論，Benjamin等人通過回顧性研究對(duì)這一問題進(jìn)行了闡述。

研究共納入376例高能量損傷的病例，其中88.8%的患者在入院時(shí)即存在酸中毒，在入院后48小時(shí)，這一比例有所下降（50.4%），而入院后48小時(shí)，存在凝血功能異常的病例數(shù)量持續(xù)增加（16.3%增加至34.3%）。入院時(shí)存在凝血功能異常，入院后48小時(shí)后仍有持續(xù)酸中毒的病例有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。

凝血功能異常的指標(biāo)包括以下任意一項(xiàng)或以上：血小板計(jì)數(shù)＜10萬（正常范圍10萬-30萬），凝血時(shí)間（PT）＞14秒，部分凝血酶元時(shí)間（PTT）＞35秒，INR＞1.2；酸中毒指標(biāo)異常包括以下任意一項(xiàng)或以上：PH＜7.35，堿剩余＜-2.0mmolo/L，乳酸＞2mmol/L。

參考文獻(xiàn)：Presentation Coagulopathy and Persistent Acidosis Predict

Complications in Orthopaedic Trauma Patients

對(duì)手術(shù)切口感染高危險(xiǎn)性的病例，臨床醫(yī)生通常習(xí)慣在手術(shù)切口部位放置局部抗生素來減少切口感染概率，但這一方法存在的潛在問題是，很多種類的抗生素為液體或粉末狀，放置在切口內(nèi)很快就丟失掉，局部濃度不足，起不到很好的局部抗感染效果。

Reza等人近期在JOT上報(bào)道了手術(shù)切口局部放置抗生素的小技巧，簡(jiǎn)單實(shí)用，介紹給大家。

總體思路是將抗生素粉末通過和生理鹽水的比例調(diào)和，形成類似刷墻膩?zhàn)臃郏╬utty）的半糊狀物質(zhì)，將上述半糊狀物質(zhì)放置在沖洗好的鋼板上面而后關(guān)閉切口，能保持創(chuàng)面的抗生素留存及有效濃度。

圖3-1：調(diào)制抗生素膩?zhàn)臃鬯枰钠餍?，一個(gè)無菌換藥碗，一個(gè)針筒，無菌生理鹽水，神經(jīng)剝離子

圖3-2：調(diào)制抗生素膩?zhàn)臃郏f古霉素1g對(duì)應(yīng)1.5ml的生理鹽水，這樣調(diào)制好的抗生素粉末粘稠度恰好可以很好的粘著在鋼板上。調(diào)制好的抗生素粉末如下圖所示。

圖3-3：將抗生素粉末均勻涂抹在已經(jīng)沖洗好的切口內(nèi)，關(guān)閉切口。

脛骨遠(yuǎn)端骨折最常用的影像學(xué)診斷方法為X片，但其潛在缺陷是很多隱匿性的骨折線分裂進(jìn)入踝關(guān)節(jié)脛骨穹隆區(qū)域時(shí)無法通過正側(cè)位X片發(fā)現(xiàn)，而需要借助更精確的影像學(xué)檢查，比如CT等進(jìn)行評(píng)估。由此帶來兩個(gè)問題是：1.對(duì)局部設(shè)備條件不夠的醫(yī)院，僅有X片，如果漏診延伸到關(guān)節(jié)面的骨折會(huì)給手術(shù)帶來意想不到的麻煩；2.對(duì)很多脛骨骨折病例，為了確定是否存在骨折線進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的問題，需要額外接受CT檢查，對(duì)大部分患者而言并無益處。

為解決上述矛盾，Lucas等人對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折病例進(jìn)行了X線影像學(xué)資料的指標(biāo)分析，以期找出具有較高預(yù)測(cè)效能的測(cè)量指標(biāo)。

作者對(duì)217例脛骨遠(yuǎn)端病例進(jìn)行了正位及側(cè)位的影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量，包括：1.主要骨折線和踝關(guān)節(jié)脛骨穹隆頂?shù)某山牵é两牵?.脛骨干骨折線長(zhǎng)度；3.從脛骨干骨折線最下方到脛骨穹隆頂?shù)木嚯x（DTP,distance to tibial plafond）；4.脛骨穹隆的寬度；5.脛骨最狹窄部位寬度；6.骨折線長(zhǎng)度和DTP比值，F(xiàn)TP；7.腓骨骨折到腓骨尖長(zhǎng)度（圖5-1）。

圖4-1對(duì)應(yīng)測(cè)量值測(cè)量方法：A，骨折長(zhǎng)度；B，DTP；C，脛骨穹隆寬度；D，α-角；E，腓骨骨折到腓骨尖長(zhǎng)度；白點(diǎn)為骨折線。

對(duì)上述病例，經(jīng)CT等檢查證實(shí)，有56例（56/217，26%）患者脛骨遠(yuǎn)端骨折線累及踝關(guān)節(jié)面，但僅有21例（21/56，38%）患者能從X線上看出骨折線延伸至踝關(guān)節(jié)面，有超過半數(shù)的患者無法從X線上獲取這一信息。

對(duì)上述病例的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，正側(cè)位片上的FTP值分別設(shè)定為0.224及0.255具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，即正位片上FTP值＜0.224，則脛骨遠(yuǎn)端骨折線基本不會(huì)累及踝關(guān)節(jié)面；對(duì)應(yīng)側(cè)位片上FTP為0.255。其他測(cè)量指標(biāo)和脛骨骨折是否累及踝關(guān)節(jié)面關(guān)聯(lián)度較差。

本文的2個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)包括：1.脛骨遠(yuǎn)端骨折病例，骨折線延伸至踝關(guān)節(jié)面情況并不少見（1/4左右），有時(shí)在X線上可能出現(xiàn)漏診（比例甚至超過半數(shù)），對(duì)高度懷疑的病例需進(jìn)一步檢查明確；2.對(duì)FTP值正位片上＜0.224或側(cè)位片上＜0.255的病例，基本上不會(huì)出現(xiàn)骨折線延伸至踝關(guān)節(jié)腔的情況，此類患者相對(duì)安全的不進(jìn)行CT檢查評(píng)估。

腰椎骨盆不穩(wěn)定在臨床中定義為有一條橫行骨折線將骶骨和腰椎分離，因骨盆位置投照角度和前后結(jié)構(gòu)重疊關(guān)系，上述橫行骨折線在X片上很難看出來，需要CT檢查進(jìn)一步評(píng)估明確，但有這類情況的患者，身體機(jī)能狀態(tài)有潛在不穩(wěn)定，不適合多次搬動(dòng)，如何從一次的影像學(xué)檢查資料中獲取更多有價(jià)值的信息是目前臨床研究的焦點(diǎn)。

Julius等人對(duì)四百多例病例進(jìn)行了CT，MRI等影像學(xué)研究以明確腰椎-骨盆不穩(wěn)定的影像學(xué)特征，他們發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)骶翼骨折的病例，超過90%的會(huì)出現(xiàn)橫穿骶骨的橫行骨折線，這提示我們，若在X片上發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)骶翼骨折，需要高度警惕腰椎-骨盆不穩(wěn)定的情況，此類患者應(yīng)該盡量搬動(dòng)，有效固定以避免更進(jìn)一步的神經(jīng)功能損傷。

參考文獻(xiàn)：Bilateral Sacral Ala Fractures Are Strongly Associated With Lumbopelvic Instability

髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科中的難題，老年髖臼骨折患者，因往往合并有較多內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)耐受程度較差而更為棘手。Scott等人近期在JOT上報(bào)道了老年髖臼骨折患者，髖臼骨折類型符合手術(shù)治療指征，但接受保守治療的長(zhǎng)期功能預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)對(duì)符合髖臼手術(shù)治療指征的老年髖臼骨折病例，采取保守治療也能獲得相對(duì)較好的臨床預(yù)后。

圖6-1：A，前后位X片示74歲老年女性女性，低能量創(chuàng)傷，前柱伴后半橫髖臼骨折，股骨頭有脫位進(jìn)入骨盆腔內(nèi)。傷后立即制動(dòng)，8周內(nèi)床上足底輕踩負(fù)重，8周后下床在耐受條件下進(jìn)行部分負(fù)重；B，傷后3年，骨盆前后位片提示骨折愈合良好，股骨頭復(fù)位，局部有少量髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但患者無臨床癥狀。

參考文獻(xiàn)：Functional Outcomes of Elderly Patients With Nonoperatively Treated Acetabular Fractures That Meet Operative Criteria

鎖定板的發(fā)明從很大程度上拓展了骨折手術(shù)治療的適應(yīng)癥，骨質(zhì)疏松性骨折通過鎖定板獲得相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定。通過大數(shù)據(jù)研究，器械公司們也開發(fā)除了所謂的解剖鎖定板，以適應(yīng)在各個(gè)部位的骨折固定。但事實(shí)上，手術(shù)醫(yī)生總會(huì)發(fā)現(xiàn)這樣的情況，骨折復(fù)位完成后應(yīng)用解剖鎖定板來做固定，總會(huì)出現(xiàn)鋼板和骨折不服帖的情況。到底是解剖版不解剖還是骨折復(fù)位不佳？Amy等人近期在JOT上的相關(guān)研究回答了這一問題。

作者共收集了97例尸體骨的肱骨近端骨折標(biāo)本，人為制造肱骨近端骨折，通過三孔或5孔肱骨近端鋼板，制作以下模型：骨折解剖復(fù)位后解剖鋼板固定所處的位置；鋼板帖牢骨面固定后肱骨近端骨折復(fù)位的情況。

研究發(fā)現(xiàn)，無論3孔或者5孔的解剖板，在肱骨近端骨折完成復(fù)位后做固定均會(huì)出現(xiàn)鋼板和骨面的間隙，3孔間隙小而5孔間隙大（圖10-1）。而若將解剖鋼板完全貼牢骨面放置，則容易出現(xiàn)肱骨的內(nèi)翻和肱骨矩的復(fù)位不良（圖10-2）。

圖7-1：A，中圖，3孔鋼板，和肱骨較為服帖；右圖，5孔鋼板，和肱骨近端服帖度較差；B，X線透視，3孔鋼板，透視X線仍可見較明顯的鋼板-骨縫隙。

圖7-2：肱骨近端骨折模型，左圖，骨折解剖復(fù)位時(shí)，應(yīng)用鋼板，鋼板和骨干間隙較大；右圖，鋼板和骨干完全服帖，骨折出現(xiàn)較明顯移位，股骨矩對(duì)位不佳。

作者建議，在骨折復(fù)位固定中，不能完迷信所謂的解剖鎖定板，在鋼板很服帖的時(shí)候需要多一步思考，是不是骨折復(fù)位不佳。

參考文獻(xiàn)：Cadaveric Analysis of Proximal Humerus Locking Plate Fit: Contour Mismatch May Lead to Malreduction

在骨科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念里，脛骨平臺(tái)骨折尤其是分型較為嚴(yán)重的骨折類型，早期手術(shù)特別容易出現(xiàn)軟組織問題，而無論患者年齡。Amrut等人近期在JOT上撰文，回顧比較了81例年齡大于50歲患者皮膚狀況良好的高分類的脛骨平臺(tái)骨折早期及延遲手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)對(duì)年齡大于50歲的患者，早期（平均時(shí)間81小時(shí)）內(nèi)固定和延期內(nèi)固定（平均261小時(shí)）相比并不增加手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率。

譯者注：原文題目誤導(dǎo)性太強(qiáng)，很容易造成誤會(huì)，原題和摘要的意思是：對(duì)年齡大于50歲，早期手術(shù)治療老年高分類的脛骨平臺(tái)骨折軟組織并發(fā)癥并不增加。但事實(shí)上如果對(duì)文章仔細(xì)解讀，會(huì)發(fā)現(xiàn)作者提出的早期手術(shù)的人群也是有選擇性的，作者在文章末提出了篩選早期或延遲手術(shù)病人的標(biāo)準(zhǔn)：1.是否在傷后24小時(shí)內(nèi)入院；2.下肢是否存在廣泛水腫，皮膚水泡，或者有骨筋膜綜合征跡象，皮膚瘀斑，皮膚脫套傷，開放污染骨折；3.多發(fā)傷，合并其他骨折，有較多內(nèi)科醫(yī)療并發(fā)癥等。若無上述情況，則可考慮早期手術(shù)固定；若存在上述任何情況，則延期手術(shù)治療。所以我們說看文章一定不能只看題目和摘要，很多時(shí)候非常容易被誤導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：Is “Early Total Care” a Safe and Effective Alternative to“StagedProtocol” for the Treatment of Schatzker IV–VITibial Plateau Fractures in Patients Older Than 50 Years?

目前閉合性脛骨骨折越來越多采取了髓內(nèi)釘治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)骨折血運(yùn)破壞少，骨折愈合較快。但另一個(gè)潛在問題是，脛骨髓內(nèi)釘若導(dǎo)針位置不佳則極容易出現(xiàn)骨折復(fù)位不良。因此在復(fù)位完成后建立良好的導(dǎo)針診斷對(duì)復(fù)位脛骨骨折非常重要。

Konstantinos等人近期在JOT上發(fā)表文章，介紹了獲得良好脛骨骨折復(fù)位髓內(nèi)釘導(dǎo)針尖端在脛骨遠(yuǎn)端所應(yīng)該處于的最佳位置。

作者將脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)穹隆位置在正位片及側(cè)位片上進(jìn)行四等分（圖12-1），以確定不同等分區(qū)域內(nèi)髓內(nèi)釘頂點(diǎn)位置對(duì)骨折復(fù)位的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在踝關(guān)節(jié)正位片上髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端點(diǎn)處于穹隆中心點(diǎn)偏外側(cè)，在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上處于中心點(diǎn)偏后的非解剖位置髓內(nèi)釘復(fù)位脛骨骨折的效果最佳。作者同時(shí)也比較了正位X片和踝穴位X片脛骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘對(duì)應(yīng)的脛骨位置，發(fā)現(xiàn)踝穴位X片脛骨遠(yuǎn)端位置恰好處于踝關(guān)節(jié)腔脛骨穹隆的中心點(diǎn)（圖12-2），這提示我們正位片評(píng)估踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端中心點(diǎn)存在輕度視覺偏差，應(yīng)該講踝穴位片作為判斷髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端中心點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)片。

圖9-1：脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)穹隆位置正位及側(cè)位片上將穹隆及距骨踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行四等分，其中左圖為正位X片，紅線為脛骨穹隆四等分位點(diǎn)，黃線為距骨關(guān)節(jié)面四等分位點(diǎn)；右圖為側(cè)位X片，紅線為脛骨穹隆前后四等分點(diǎn)。

圖9-2：標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上，因腓骨遮擋導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端導(dǎo)針產(chǎn)生視覺上的錯(cuò)覺，認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端中心點(diǎn)會(huì)更偏內(nèi)側(cè)，但事實(shí)上在踝穴位片上去除腓骨遮擋，導(dǎo)針位置居中。

參考文獻(xiàn)：Proper Distal Placement of Tibial Nail Improves Rate of Malalignment for Distal Tibia Fractures

Mark等人近期在JOT上發(fā)表了關(guān)于軟組織皮瓣治療大面積軟組織缺損的相關(guān)研究結(jié)論，發(fā)現(xiàn)軟組織缺損面積大于200平方厘米會(huì)極大的增加皮瓣轉(zhuǎn)移后的并發(fā)癥發(fā)生率，造成這一現(xiàn)象的主要原因是，更大面積的軟組織缺損往往意味著損傷部位大，要完成徹底清創(chuàng)的難度很高，同時(shí)軟組織皮瓣的獲取需要等復(fù)雜的血管分離。

圖10-1：圖A，軟組織缺損較小，通過臨近皮瓣轉(zhuǎn)移后缺損面積較小，能獲得很好的覆蓋；圖B，軟組織缺損面積較大，修復(fù)難度成倍升高。

參考文獻(xiàn)：Magnitude of Soft-Tissue Defect as a Predictor of Free Flap Failures: Does Size Matter?

肱骨干骨折在臨床中并不少見，目前臨床均主張對(duì)此類骨折進(jìn)行早期固定以減少疼痛等不良反應(yīng)，但也有患者偏向接受保守治療。保守治療的主要方式是佩戴骨折固定支具（圖14-1），這一治療方案的一個(gè)潛在問題是，因肱骨干骨折位置偏高，很難通過支具或石膏進(jìn)行有效的固定；特制支具在固定時(shí)存在固定不牢靠情況，結(jié)果是骨折斷端很容易出現(xiàn)持續(xù)移位，骨折斷端持續(xù)移位或或者從很大程度上會(huì)影響骨折愈合，近期Adam等人在JOT上發(fā)表了相關(guān)文獻(xiàn)，證實(shí)肱骨干骨折行保守治療的病例，若在保守治療6周后仍存在肱骨斷端的持續(xù)活動(dòng)，則肱骨干骨折有極高概率出現(xiàn)骨折不愈合，最終需要手術(shù)介入治療。

圖11-1：65歲女性，OTA/AO分型12A型肱骨干骨折，可活動(dòng)功能支具做保守治療。

參考文獻(xiàn)：Fracture Site Mobility at 6 Weeks After Humeral Shaft Fracture Predicts Nonunion Without Surgery