【經(jīng)驗(yàn)參考】

按照張仲景的用藥規(guī)則，添一藥必當(dāng)添一證。那么，本方較白虎湯添一味人參，其所添之證又當(dāng)是什么呢?對(duì)此，不妨將這兩張方子的原文作一番比較。從仲景條文來(lái)看，白虎湯各條無(wú)—條談到渴證，而白虎加人參湯證則沒(méi)有一條不涉及口渴的?！秳e錄》載人參“調(diào)中，止消渴”。由此可見(jiàn)，本方治白虎湯證兼口渴者。張博明治26歲女，因患“甲亢”予手術(shù)治療。術(shù)后24小時(shí)左右患者突然煩躁不安、譫語(yǔ)、腹瀉水樣便數(shù)次。且高燒、口渴喜飲，大汗淋漓。舌紅而少津、苔黃，脈數(shù)而虛大無(wú)力。診斷為“甲亢”術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象。中醫(yī)辨證為陽(yáng)明熱盛，氣津兩分。治宜清熱除煩，益氣生津。遂投：生石膏100g、知母10g、炙甘草6g、粳米15g、人參10g。速煎1劑口服，上癥迅速減輕。再投3劑善后，諸癥消失，治愈出院（湖南中醫(yī)雜志，1990；3：39）。藤平健患感冒，發(fā)病后第5日，服用葛根湯、小柴胡湯加石膏、小柴胡湯合白虎加人參湯，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，因?yàn)?/span>痛苦，晨4時(shí)即醒來(lái)。嚴(yán)重口渴，一口喝下一玻璃杯水。心前區(qū)不適，高熱達(dá)40．2°C，頭面、身軀、四肢汗出如洗。然而，脊背寒如泡在冷水。心下痞硬，鳩尾至臍腹?jié)M而上沖。晨5時(shí)不待天明即給奧田先生打電話，主訴胸中痛苦難忍，輾轉(zhuǎn)反側(cè)。8時(shí)熱度為39．7°C，或感冒．或腸傷寒，或敗血癥，令人不解。10時(shí)，奧田先生至而診之，其脈洪大，煩渴自汗，背惡寒，心下痞硬等。診為典型三陽(yáng)合病，完全符合白虎加人參湯證。背微惡寒，微為幽微之微，即惡寒源于身之深處。服用白虎加人參湯1小時(shí)，惡寒、心下痞硬先消失，隨之背中變溫，心下輕爽。3個(gè)小時(shí)，體溫已降至37．5℃，諸癥全部消失，有食欲，很快入睡（漢方臨床，1卷4號(hào)）。

除了口渴外，脈象也是用方的鑒別點(diǎn)?！秱摗返?6條說(shuō)“脈洪大”，但結(jié)合仲景用人參的經(jīng)驗(yàn)，編者認(rèn)為脈大無(wú)力似乎更貼近臨床。仲景用人參的經(jīng)驗(yàn)有兩個(gè)方面：一是多在汗、吐、下之后用人參，此時(shí)傷津的可能性很大；二是用人參多伴有心下痞硬。心下痞硬，暗含病人消瘦而不能進(jìn)食。如此看來(lái)，脈象洪大的機(jī)會(huì)是不多的，尤其是非發(fā)熱性疾病。如許叔微治從軍王武經(jīng)病，始嘔吐，誤為醫(yī)者下之，已八九日，而內(nèi)外發(fā)熱。許診之曰：當(dāng)行白虎加人參湯?；蛟萍韧聫?fù)下，是里虛矣，白虎可行乎?許曰：仲景云見(jiàn)太陽(yáng)篇二十八證，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱者，白虎加人參湯證相當(dāng)也。蓋吐者，為其熱在胃脘，而脈致令虛大，三投而愈（《傷寒九十論·證三十六》）。

方證中出現(xiàn)的“背微惡寒”是氣虛所致，非表寒不解，其主證仍是大煩渴不解，必須分清主次。若遇表不解，惡寒、口淡不渴或渴不多飲，或喜熱飲，汗不出者則忌用本方。吉益東洞在《方極》中說(shuō)本方“治白虎湯證而心下痞硬者”，點(diǎn)出了本方證的腹證特點(diǎn)，即心下痞硬，按之不痛，但腹脹有力。從方證的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，本方證是白虎湯證虛性化的發(fā)展，再進(jìn)一步發(fā)展，則誠(chéng)如徐靈胎所言“若更虛羸，則為竹葉石膏湯證矣”（《傷寒論類(lèi)方》）。據(jù)生藥專(zhuān)家考證，古時(shí)人參即今出于上黨之黨參，故一般情況可用黨參，若虛脫之勢(shì)重者，可用藥力較強(qiáng)的東北人參，亦可選用西洋參。對(duì)高熱津傷日久、有虛脫之勢(shì)者，可加麥冬、五味子。《神農(nóng)本草經(jīng)》言知母治“消渴熱中”，《名醫(yī)別錄》載人參“調(diào)中，止消渴”，現(xiàn)代藥理表明本方具有降血糖作用，因此可用于治療糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，知母和人參分別單用有降血糖作用，其余三味卻無(wú)此作用。但人參和知母按5：9配伍時(shí)，消失降血糖作用。加入石膏在一定范圍內(nèi)，隨石膏用量增加，降血糖作用增強(qiáng)，再加入甘草、粳米，呈藥效增加作用（冉懋雄，中國(guó)藥學(xué)雜志，1993；28（3）：165—168）。