導語：2017年醫(yī)學頂尖雜志JAMA依然刊登了很多重磅級的研究，本文中小編就盤點了2017年JAMA雜志發(fā)表的一些非常有意義的亮點研究，與各位一起學習！

來源：梅斯醫(yī)學

【1】中國城鄉(xiāng)糖尿病患病率及死亡率

近幾十年來，中國糖尿病患病率大幅增加，但是目前還缺乏糖尿病相關的超額死亡率的可靠數(shù)據(jù)。2017年1月17日，JAMA刊登了中國慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank, CKB）項目的一項研究進展，公布了中國城鄉(xiāng)糖尿病患病率及死亡率的數(shù)據(jù)。這是一項持續(xù)7年的全國前瞻性研究，涉及中國的10個地區(qū)（5個農(nóng)村+5個城市），在2004年6月到2008年7月，共納入30-79歲的512869名成年人，隨訪至2014年1月。

調查結果發(fā)現(xiàn)，5.9%的人患有糖尿病。農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患病率低于城市地區(qū)為，男性低于女性。隨訪364萬人年，發(fā)現(xiàn)與無糖尿病人群相比，糖尿病患者的全死因死亡率顯著增加，農(nóng)村地區(qū)要高于城市地區(qū)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，中國成年人中，糖尿病與很多心血管和非心血管疾病死亡率增加具有相關性。

正如文中結果所示，雖然城市地區(qū)的糖尿病患病率更高，但是農(nóng)村地區(qū)糖尿病的超額死亡率更大。

【2】他汀一級預防應遵循哪個指南：USPSTF 還是ACC/AHA？

他汀一級預防療法相關指南推薦存在重要差異。美國預防服務工作組（USPSTF）強調療法基于1個或多個心血管疾病（CVD）風險因素以及10年全球CVD風險為10%或以上。2017年4月，發(fā)表在《JAMA》的一項研究調查了美國成人中，假定完全應用USPSTF推薦，與美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南相比，他汀一級預防治療的適應證差異。

研究使用2009～2014年年國家健康與營養(yǎng)調查（NHANES）數(shù)據(jù)，在3416例年齡在40至75歲、有空腹血脂數(shù)據(jù)、甘油三酯水平為400 mg/dL或更低，無既往CVD的具有全國代表性的樣本中，評價遵循USPSTF 2016推薦vs ACC/AHA 2013膽固醇 指南，他汀治療的適應證。

結果表明，與依從于ACC/AHA 2013指南相比，依從于USPSTF 2016關于他汀治療的推薦導致更少的個體被推薦使用他汀作為一級預防，包括許多平均長期CVD風險較高的較年輕的患者。

【3】中國針灸研究首登國際頂級期刊JAMA，可有效減少女性壓力性尿失禁患者的漏尿量

繼上次'電針治療嚴重便秘'發(fā)表在國際名刊之后，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院劉志順主任團隊和中國中醫(yī)科學院劉保延首席研究員團隊攜新研究再度來襲。

新的一項研究為多中心、中央隨機、假電針對照的臨床研究，在中國國內12家單位內完成。從2013年10月8日到2015年5月15日，共納入504例受試者，2015年12月完成所有病例收集，旨在評估電針減少女性壓力性尿失禁患者漏尿量的有效性和安全性。電針組穴位選取為雙側中髎（BL33）、會陽（BL35）；假電針組穴位選取為雙側中髎對照點、會陽對照點，原穴橫向向外旁開20mm。

其結果表明，與假電針相比，電針治療6周，可以減少女性壓力性尿失禁患者的漏尿量。但是，對于電針的長期效應和作用機制仍需進一步的研究。

【4】心源性卒中早期利伐沙班vs華法林

在卒中早期階段，房顫相關急性缺血性卒中的復發(fā)缺血性卒中和腦出血的風險很高，包括出血轉化。因為增加癥狀性顱內出血的風險，不推薦使用肝素。然而，如果使用阿司匹林治療，房顫相關缺血性卒中2周內發(fā)生復發(fā)性缺血性卒中的幾率為5%。臨床上卒中后最常用的抗栓藥物是阿司匹林，幾天后或1-2周后當顱內出血的風險下降后開始給予口服抗凝劑治療。但是，對于急性缺血性卒中，何時何人選擇何種藥物進行口服抗凝藥物治療尚不清楚。

2017年10月來自韓國的Keun-Sik Hong等在JAMA Neurology上公布了Triple AXEL試驗結果，目的是為了驗證房顫相關急性缺血性卒中患者使用利伐沙班vs華法林預防卒中早期復發(fā)的安全性和有效性。

Triple AXEL研究是一項隨機、多中心、開放標簽、盲法終點的2期臨床試驗，最終183名受試者完成研究，研究結果表明，對于輕型房顫相關急性缺血性卒中患者，利伐沙班和華法林的安全性和有效性相仿。

【5】口服胰島素到底能不能延緩糖尿病發(fā)生

1930年就有研究人員想研發(fā)口服胰島素，此后關于改變胰島素劑型的研究不斷出現(xiàn)，但非注射胰島素的很多關鍵技術難題依然沒有辦法解決。近日，JAMA雜志發(fā)表的一項隨機對照試驗結果顯示，在一小部分研究參與者中，即那些已經(jīng)顯示出早期的低量胰島素分泌人群中，口服胰島素確實起了作用，可以延緩糖尿病的發(fā)生。

對于該結果，研究人員認為，出現(xiàn)1型糖尿病延遲發(fā)病的人是1型糖尿病的高危人群，可能已經(jīng)發(fā)生了1型糖尿病，這些人是最容易產(chǎn)生胰島素依賴。目前，該研究團隊已經(jīng)在一個新的試驗里測試較高劑量的口服胰島素，以觀察口服胰島素是否能更長地延緩病情。

【6】迄今最大腫瘤胚系基因測序顯示，超過55%攜帶癌癥相關基因突變的患者可能被漏檢

近日，紀念斯隆凱特琳癌癥研究中心（MSK）的研究人員在《JAMA》雜志上刊登了重磅研究成果。他們采用獨特的腫瘤檢測技術MSK-IMPACT，對1040名晚期癌癥患者的410個癌癥相關基因進行了測序，還對包括ACMG標準和指南所推薦的癌癥易感基因在內的76個癌癥相關基因突變進行了胚系分析。

研究的結果頗令人震驚：研究人員確定了182名患者攜帶臨床上可靶向治療的胚系癌癥相關基因突變，占所有患者的17.5%，但以往的研究中，檢測的結果只有3%-12.6%！這意味著這種分析方法更全面，當前的癌癥相關基因檢測方法，低估了攜帶易感基因癌癥患者的比例。更讓研究人員吃驚的是，如果根據(jù)患者的表型、家族史和現(xiàn)行的臨床指南，這182名患者中將會有101名患者（55.5%），不會被建議去做基因檢測！

采用這種新的分析方法，擴大癌基因檢測的范圍，既可以給癌癥患者提供更加精確有效的個性化治療，又能夠給患者親屬提供遺傳咨詢，可謂是一舉兩得，對癌癥的防治來說，是一個重大的突破！

【7】長期機械通氣鎮(zhèn)靜：右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖和丙泊酚

重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者長期使用咪達唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜會對患者產(chǎn)生嚴重的不良影響。右美托咪定是一種ICU鎮(zhèn)靜常用的α-2激動劑，可縮短機械通氣時間，提高病人的舒適度。一項新的究探討了右美托咪定與咪達唑侖或丙泊酚在維持鎮(zhèn)靜、縮短機械通氣時間、改善患者護理舒適度方面的效果。

研究納入2007-2010年間進行的3期多中心隨機雙盲臨床 試驗。其中MIDEX試驗對比了咪達唑侖和右美托咪定在歐洲9個國家44個醫(yī)療中心ICU的使用情況；PRODEX試驗比較了丙泊酚和右美托咪定在歐洲6個國家31個醫(yī)療中心和俄羅斯2個醫(yī)療中心的使用情況。

其結果表明，在接受長期機械通氣的ICU患者中，右美托咪定維持患者輕中度鎮(zhèn)靜作用不低于咪達唑侖和丙泊酚。與咪達唑侖和丙泊酚相比，右美托咪定可以縮短機械通氣的時間，改善了患者對疼痛的溝通能力。但是，右美托咪定發(fā)生不良反應相對更多。

【8】跨性別輸血是否會升高死亡率

每當醫(yī)務工作者遇到需要緊急輸血的情況，他們會確保供血者和用血者血型相匹配，但沒有人會關心供血者的性別。不過，最新的研究成果卻對此提出了質疑。這項研究提出，接受了有懷孕史女性的血液后，小于50歲的男性用血者的死亡率更高。不過，這一結論及其背后的機理仍需進一步證實。

不過，參與這項研究的科學家和美國紅十字會都認為，這項研究本身還不足以對目前的醫(yī)療工作產(chǎn)生實質性的影響，但如果這一發(fā)現(xiàn)在后續(xù)研究中得到進一步證實，就很有可能改變傳統(tǒng)的輸血匹配方式，這很可能延長全世界成千上萬用血患者的生命。

目前，人們尚不清楚這一結論背后的生理學機制?？茖W家們推測，有懷孕史的女性的紅細胞中，可能含有一些讓年輕男性用血者產(chǎn)生更多排斥反應的免疫 因子。這一理論的主要觀點是，曾生過男孩的女性可能具有一種抗體，它可以結合男性的Y染色體所產(chǎn)生的蛋白質，這可能是她們在孕期產(chǎn)生的一種正常免疫 反應。但新的研究無法驗證該假說，因為研究者并不能獲得女性供血者后代的性別數(shù)據(jù)。

【9】降壓目標值存在爭議

美國高血壓指南JNC 7公布幾年后，普遍認為對于一般患者，血壓應控制在140/90 mmHg以下而無論其年齡；對于合并糖尿病、慢性腎病和一些心血管疾病的患者，血壓目標值應控制在130/80 mmHg以內。然而，隨著ACCORD和SPRINT的結果的公布，對降壓目標值提出了新的挑戰(zhàn)，特別是對老年患者。

兩個試驗都是隨機、對照、開放標簽研究，旨在比較將患者SBP降低到低于140 mmHg（標準治療）或120 mmHg（強化治療）的影響。在ACCORD研究中，盡管強化治療組腦卒中 率顯著下降、心血管疾病（CVD）出現(xiàn)無統(tǒng)計學意義的減少，但是在主要終點方面與標準化治療組無顯著差異。SPRINT研究結果顯示，較標準治療而言強化治療顯示了顯著的獲益。另一個重要發(fā)現(xiàn)是對于75歲以上患者來說，獲益程度與年輕人群持平。

降壓的最終目標是預防高血壓的發(fā)生，對于高血壓早期的人來說，特別是血壓水平在130-139/85-89 mmHg范圍內的患者，應強調通過健康的生活方式來控制血壓。此外，對所有高血壓患者來說，都應考慮使用他汀類藥物并且努力戒煙，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

【10】急性缺血性卒中和大血管閉塞治療——接觸穿刺vs摘取支架

接觸穿刺與摘取支架是治療缺血性卒中和大血管閉塞的一線療法，但是孰優(yōu)孰劣仍不清楚。近日，一項新的臨床試驗研究考察了不同的中風后血管重建方法對急性缺血性腦卒中患者的影響。ASTER研究是一項隨機、開放標簽、盲終點的臨床試驗，在法國的8個綜合卒中中心開展，對比了接觸穿刺技術與標準血栓摘取支架對急性缺血性卒中和大血管閉塞患者血管重建的效果以及不良事件。

結果顯示，兩組患者血管重建的成功概率相當，臨床受益與嚴重術后不良事件也無顯著差異。因此，研究認為，對接受手術前的循環(huán)缺血性卒中患者，接觸穿刺與血栓摘取支架在血管重建成功率、預后以及不良事件方面不存在顯著差異。

【11】喬杰院士和洪天配教授共同領導的隨機對照臨床試驗POSTAL研究結果在JAMA發(fā)表

2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式發(fā)表了北京大學第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）內分泌科、生殖醫(yī)學中心、臨床流行病學研究中心等組成的跨學科研究團隊合作完成的隨機對照臨床試驗（RCT）的研究結果。這項RCT研究的名稱為：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態(tài)婦女接受左旋甲狀腺素治療后的妊娠結局研究（Pregnancy Outcome Study in enthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine，簡稱POSTAL研究）。

該研究是甲狀腺自身免疫狀態(tài)與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結局相關研究領域迄今為止國際上報道的臨床研究中樣本量最大的RCT研究。

該研究采用RCT的研究設計和方法，從30000多例不孕癥婦女中進行篩選，并最終入組600例TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女，隨機分為干預組和對照組各300例。兩組患者均采用標準的IVF-ET操作流程，并按照相同的隨訪方案進行現(xiàn)場隨訪和電話隨訪，以監(jiān)測并記錄隨機分組的依從性和妊娠結局。動態(tài)監(jiān)測孕期甲狀腺功能的變化，以指導左旋甲狀腺素的劑量調整。

POSTAL研究結果表明，左旋甲狀腺素治療并不能改善TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女的IVF-ET妊娠結局，干預組和對照組的流產(chǎn)率分別為10.3%和10.6%，臨床妊娠率分別為35.7%和37.7%，活產(chǎn)率分別為31.7%和32.3%，兩組間均未見顯著差異。

本研究結果提示，甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽性的不孕癥女性在進行IVF-ET過程中不需要預防性應用左旋甲狀腺素，但需要監(jiān)測甲狀腺功能的變化。

值得注意的是，由于本研究排除了具有反復流產(chǎn)史的患者，故本研究結論對于流產(chǎn)高風險的不孕癥患者可能并不適用。

改善醫(yī)療質量