1.慢性收縮性心力衰竭治療新視野. 薛松維.  大會(huì)論文集: 154-156.

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122

中國心力衰竭診斷和治療指南2014：

慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑

田穎, 等. 中華心血管病雜志. 2005,33(5): 485-488.

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)是心室重塑，在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活；神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的長期、慢性激活促進(jìn)心室重塑，加重心肌損傷和心功能惡化；后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)

Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.

對于HFrEF患者，ACEI與β受體阻滯劑應(yīng)不分先后，同時(shí)啟動(dòng)

MRA：醛固酮受體拮抗劑

Reil JC, et al. Lancet.2008;372:779-80

心率增快導(dǎo)致心衰患者心肌收縮力下降

對正常供體心臟和擴(kuò)張型心肌病伴嚴(yán)重心力衰竭患者的離體乳頭肌組織進(jìn)行不同頻率的刺激，以模擬不同心率水平，觀察心肌收縮力與刺激頻率之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)隨著刺激頻率（即心率增快）增加，正常心肌收縮力逐漸增加，而嚴(yán)重心衰心肌收縮力逐漸下降。

CIBIS研究對照組，n=1268，慢性心力衰竭患者，NYHA II~III，LVEF≤35%

CHARM  研究

J Am Coll Cardiol 2012;59:1785–95

n=7599,心衰患者,NYHA II~IV級,隨機(jī)分為ARB或安慰劑兩組,隨訪38個(gè)月

β-阻滯劑的起始和維持治療

• 起始治療前病人已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。

• 達(dá)最大耐受量或靶劑量后長期維持。

·β-阻滯劑是拮抗交感激活，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)

·量—效關(guān)系如何？

MERIT-HF與藥物治療3個(gè)月后劑量相關(guān)的回顧性亞組分析

< 100="" mg="">

>100 mg (高劑量組)

研究藥物治療3個(gè)月后劑量相關(guān)的回顧性亞組分析

總死亡率

J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498

猝死

J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):491-498

β受體阻滯劑改善預(yù)后與β-阻滯劑量無關(guān)，與心率降低幅度有關(guān)

Meta分析，入選23項(xiàng)β受體阻滯劑研究，19209例心衰患者

β受體阻滯劑治療后，心率仍加快是心衰預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院

心率每加快1 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加3%

心率每加快5 bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加16%

ACEI同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用

回望歷史，1995年首部心衰指南ACEI基石地位即已確立

1.Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84.    

2.Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53.

3.中華心血管病雜志. 2002, 30 (1): 7-23.

2014中國心衰新指南，仍優(yōu)先推薦ACEI，ARB僅為替代治療

ACEI在心衰指南的地位

·ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物·所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 (I類，A級)。ARB用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)

·ARB適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)·也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β 受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級)

2016 ESC心衰指南推薦ACEI用于預(yù)防心衰

·ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history ofmyocardial infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolonglife.   ·ACE-I is recommendedin patients with asymptomatic LV systolic dysfunction without a history ofmyocardial infarction, in order to prevent or delay the onset of HF. ·ACE-I should beconsidered in patients with stable CAD even if they do not have LV systolicdysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF.   

SOLVD研究：ACEI降低心衰進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%；降低死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，納入4228例在1986年7月到1990年5月期間來自美國、加拿大和比利時(shí)的83家醫(yī)院的無癥狀左室收縮功能異?；颊?，隨機(jī)接受依那普利(初始劑量為2.5mg，每天2次，逐步增加劑量至10mg，每天2次，除非出現(xiàn)副反應(yīng)；n=2111)和安慰劑(n=2117)，平均隨訪37.4個(gè)月。每次隨訪時(shí)，對患者臨床狀態(tài)的信息、心衰進(jìn)展、使用除研究規(guī)定外的藥物情況、住院情況、治療方案依從性及副反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)地記錄。旨在評估ACEI(依那普利)對未接受過治療的心衰患者(射血分?jǐn)?shù)≤0.35)全因死亡率、心源性死亡、心衰進(jìn)展和心衰住院的影響

SOLVD研究隨訪12年結(jié)果：ACEI顯著延長8.6個(gè)月的壽命

納入SOLVD預(yù)防和治療研究的6797例無癥狀左室收縮功能異常患者，中位持續(xù)時(shí)間為3.2年，隨機(jī)分配時(shí)未接受心衰治療的患者進(jìn)入預(yù)防試驗(yàn)(依那普利組，n=2111；安慰劑組，n=2117)，反之，接受治療的患者則進(jìn)入治療試驗(yàn)(依那普利組，n=1285；安慰劑組，n=1284)。本研究研究使用廣義Wilcoxon檢驗(yàn)對依那普利和安慰劑的Kaplan-Meier生存曲線和時(shí)間-事件曲線進(jìn)行比較，將中位生存時(shí)間定義為預(yù)期壽命，隨訪時(shí)間延長至12年。旨在評價(jià)依那普利對長期生存和預(yù)期壽命的作用

SAVE研究：ACEI顯著降低，心梗后左室功能異常患者因心衰入院風(fēng)險(xiǎn)

SAVE是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，納入2,231例心梗后3-16天，射血分?jǐn)?shù)≤40%，無明顯心衰或心肌缺血癥狀的患者，在常規(guī)治療(包括飲食調(diào)節(jié)、利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑、阿司匹林等，但不包括ACEI)基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受卡托普利6.25-150mg/d(n=1,115)和安慰劑組(n=1,116)治療，平均隨訪42個(gè)月。研究終點(diǎn)為全因死亡、心源性死亡、心衰進(jìn)展、因心衰入院、心梗再發(fā)等

一項(xiàng)薈萃分析顯示：心衰合并腎功能惡化患者，RAAS抑制劑降低全因死亡率更顯著

ClarkH et al. EurJ Heart Fail. 2014 Jan;16(1):41-8

2016 ESC心衰指南推薦，RAAS抑制劑用于心衰患者，如果GFR出現(xiàn)小幅下降，也不應(yīng)停藥

盡管RAAS抑制劑經(jīng)常會(huì)引起心衰患者GFR下降，但降幅通常很小，除非有明顯的下降，否則不應(yīng)該停藥，因?yàn)樵谶@些患者中， RAAS抑制劑在很大程度上可維持治療獲益

經(jīng)典再現(xiàn)，歷久彌新，2016 ESC心衰指南推薦ACEI用于特定患者預(yù)防心衰

1 .Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84.   

2. Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53.

3.中華心血管病雜志. 2002, 30 (1): 7-23.  

4. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.