第一節(jié) 胸部的體表標(biāo)志

骨骼標(biāo)志

1、胸骨角

又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突

是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。

3、肩胛下角

為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平對(duì)第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。

4、肋脊角

為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。

5、腹上角

為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約70 0 ~110 0 ，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。

體表劃線

前正中線 、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線 、腋后線、 肩胛線 、 后正中線

胸部常用的凹陷和分區(qū)

1、腋窩

為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。

2、胸骨上窩

為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。

3、鎖骨上窩

為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。

4、鎖骨下窩

為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。

5、肩胛上區(qū)

為肩胛岡以上的區(qū)域。

6、肩胛下區(qū)

為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

7、肩胛間區(qū)

為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。

第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房

胸壁

1、靜脈

正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張。

2、皮下氣腫

胸部皮下組織有氣體積存時(shí)稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽(tīng)診可聞及類似捻發(fā)音。

3、胸壁壓痛

可見(jiàn)于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。

4、肋間隙

吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見(jiàn)于胸壁腫瘤、主動(dòng)脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。

胸廓

正常胸廓

正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為 1：1.5。

異常胸廓

1、扁平胸

為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見(jiàn)于慢性消耗性疾病及瘦長(zhǎng)體型者。

2、桶狀胸

為胸廓前后徑增加，等于或超過(guò)左右徑，見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。

3、佝僂病胸

為佝僂病所郅的胸廓改變。 多見(jiàn)于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。

４、胸廓一側(cè)變形

胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見(jiàn)于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。

5、胸廓局部隆起

多見(jiàn)于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。

６、脊柱畸形引起的胸廓變形

嚴(yán)重的 脊柱前凸，后凸或 側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，肋間隙增寬或變窄。常見(jiàn)于脊柱結(jié)核等。

乳房

視診

包括對(duì)稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。

觸診

一般由外上象限開(kāi)始，左側(cè)沿順時(shí)針，右側(cè)沿逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。

乳房的常見(jiàn)病變

急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎。

第三節(jié) 肺和胸膜檢查

肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽(tīng)四個(gè)部分。其中以聽(tīng)診最為重要。

一、視診

內(nèi)容包括：呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。

1、呼吸運(yùn)動(dòng)

正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。肺炎、嚴(yán)重肺結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時(shí)，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時(shí)，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對(duì)加強(qiáng)。

三凹征

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱為吸氣性呼吸困難，常見(jiàn)于氣管阻塞，如氣管異物。下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱為呼氣性呼吸困難，常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

2、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化

正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16~18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時(shí)可表現(xiàn)為潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和間停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)出現(xiàn)Kussmaul呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時(shí)可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或 抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。

二、觸診

包括胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫和胸膜摩擦感

胸廓擴(kuò)張度

即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣取?一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。

語(yǔ)音震顫

其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。

語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見(jiàn)于：

（1）肺泡含氣量過(guò)多，如肺氣腫；

（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；

（3）大量胸腔積液或氣胸；

（4）胸膜高度增厚粘連；

（5）胸壁皮下氣腫。

語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于：

（1）肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；

（2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。

胸膜摩擦感

指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。

三、叩診 

有間接叩診和直接叩診法兩種。

1、叩診音分類

有清音、鼓音、過(guò)清音、濁音和實(shí)音。

２、正常胸部叩診音

正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與 肺臟的 含氣量的多少，胸壁的 厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traube's鼓音區(qū)。

３、肺界的叩診

肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見(jiàn)于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變和萎縮；增寬常見(jiàn)于肺氣腫。

肺前界

正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。

肺下界

兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。

肺下界的移動(dòng)范圍

即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍，正常人為6~8cm。一般腋中線和腋后線上的移動(dòng)度最大。

肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于：

（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；

（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；

（3）肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時(shí)肺下界及其移動(dòng)度不能叩得。

４、胸部異常叩診音

正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。

四、聽(tīng)診

包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。 

異常呼吸音

（1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強(qiáng)；呼氣音延長(zhǎng)；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。

（2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。

（3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見(jiàn)于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。

啰音

按性質(zhì)不同可分為下列幾種：

（1）濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物時(shí)，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或?yàn)樾≈夤鼙谝蚍置谖镳ぶ蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。其特點(diǎn)為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性；按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。

（2）干啰音，其特點(diǎn)為：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，吸氣呼氣相均可聽(tīng)到，以呼氣相明顯，性質(zhì)、強(qiáng)度及部位均易變，數(shù)量上在瞬間可有明顯增減。可分為高調(diào)（哨笛音）和低調(diào)（鼾音）兩種。

語(yǔ)音共振 

可分為以下幾種：支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音和耳語(yǔ)音。

胸膜摩擦音

最常聽(tīng)到的部位是前下側(cè)胸壁，常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。