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三仁湯組成、煎服法以及組方規(guī)律 三仁湯由杏仁五錢，滑石六錢，通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢組成，以甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。 甘瀾水( 又名勞水) ，《玉函經(jīng)》稱做“ 甘爛水” ，氣味甘平無(wú)毒，臨床運(yùn)用相當(dāng)廣泛。其制作十分簡(jiǎn)單，先取千里水(指源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的大江大河水)或東流水(是指流向東方的河水) ，用大勺或大碗將其拋揚(yáng)泛蕩，反復(fù)高揚(yáng)千百遍，水中“ 有沸珠” 即可(又稱“ 揚(yáng)泛水“ ‘勞水” )，正如《外臺(tái)秘要》所說(shuō)“ 以杓揚(yáng)千遍” 。甘瀾水有其特殊作用，程林認(rèn)為“ 揚(yáng)之無(wú)力，取其不助腎邪也” ；錢之來(lái)也說(shuō)“ 動(dòng)則其性屬陽(yáng)，揚(yáng)則其勢(shì)下走” ，李時(shí)珍說(shuō)“ 水性本咸而體重，勞之則甘而輕，取其輕” 。可見(jiàn)，本方使用甘瀾水煎服，是指將水揚(yáng)千遍，取其輕揚(yáng)而不助水濕，以益脾胃。 方中杏仁宣利上焦肺氣，正如吳氏自注中說(shuō)：“ 惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也” ；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣：薏苡仁甘淡性寒，利濕清熱而健脾，可以疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣ァＥ湮榛实院?，利濕清熱而解暑；通草，竹葉甘寒淡滲，以助清利濕熱之力；半夏、厚樸辛苦性溫，行氣化濕，散結(jié)除痞，既助行氣化濕之功，又使諸藥寒涼而不礙濕。諸藥相合，宣上暢中滲下，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，暑解熱清，則諸癥自解。 《湯頭歌訣正續(xù)集· 續(xù)集》說(shuō)：“ 方用蔻仁、厚樸、半夏香燥，以辛開(kāi)中焦之濕；薏苡仁、滑石、通草，以淡滲下焦之濕，冀熱亦從下泄。再用竹葉清上焦，杏仁開(kāi)肺氣，使?jié)癫慌c熱相搏，則勢(shì)孤亦。” 《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》說(shuō)：“ 三仁湯為濕溫證的通用方。它的配伍，用杏仁辛宣肺氣，以開(kāi)其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦?！?br/>《溫病縱橫》：“ 三仁湯中杏仁入上焦，降肺氣，以通調(diào)水道，是方中君藥。蔻仁辛溫芳香，以醒胃消滯燥濕。薏苡仁甘淡微寒，健脾利濕清熱。三仁配伍，通治上中下三焦彌漫之濕。配入半夏、厚樸，辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁燥濕行氣，滑石、通草、竹葉，淡滲利濕清熱。竹葉又兼輕清宣透，達(dá)熱出表。諸藥配伍，開(kāi)上、暢中、滲下，共奏宣化濕熱之功?！?br/> 三仁湯組方特點(diǎn)，可以概括為三個(gè)方面： ( 1) 開(kāi)上、暢中、滲下，分利三焦 杏仁、竹葉辛宣肺氣，以開(kāi)其上，宣降肺氣，通調(diào)水道：蔻仁、厚樸、半夏辛燥，以辛開(kāi)中焦之濕；薏苡仁、滑石、通草，以淡滲下焦之濕。全方因勢(shì)利導(dǎo)，從上中下三焦分利濕邪。 ( 2) 化濕為主，清熱為輔 白蔻仁辛溫芳香以醒胃燥濕，半夏、厚樸，苦辛性溫，行氣化濕；滑石、通草、竹葉，淡滲利濕清熱：竹葉清熱；全方以化濕為主，清熱為輔，共奏清熱化 濕之功。本方是治療濕溫初起，濕重而熱輕的有效方劑。 ( 3) 開(kāi)肺氣為先，肺氣開(kāi)則一身氣機(jī)開(kāi) 肺主一身之氣，通調(diào)水道，本方三仁為君，杏仁又為君中之君，杏仁辛宣肺氣，蔻仁苦辛而行氣化濕，半夏和厚樸苦辛通降，行氣燥濕，四味藥物共達(dá)宣暢氣機(jī)，氣化則濕邪亦化的目的。 三仁湯所主病癥 依據(jù)《溫病條辨》，三仁湯所主病癥為：頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱。 分析：頭痛、惡寒、身重疼痛，皆是濕熱邪氣郁于體表之衛(wèi)陽(yáng)所致：胸悶不饑，乃濕邪閉阻清陽(yáng)之道路，胸中之陽(yáng)氣不得舒展所致：濕為陰邪，濕遏熱伏，旺于陰分，故午后身熱；本證之脈象為弦細(xì)而濡，與傷寒之浮脈有別。 值得注意的是，三仁湯證容易和傷寒、食滯、陰虛發(fā)熱證相混淆，吳氏在本方之后有三點(diǎn)告誡：一，不可見(jiàn)其頭痛惡寒，以為傷寒而汗之，汗傷心陽(yáng)，則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言：二，不可見(jiàn)其中滿不饑，以為停滯而下之，下之則洞泄；三，不可見(jiàn)其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤(rùn)之，濕為膠滯陰邪，兩陰相合，遂有錮結(jié)而不解之勢(shì)。 （1）支氣管炎 苔膩、苔白，濕邪偏重的典型舌象；脈滑是濕邪重的一個(gè)脈象特征；乏力、神疲是濕邪困阻肢體所致：口渴而不欲飲水是濕邪內(nèi)盛之象；發(fā)熱或午后熱甚說(shuō)明有熱邪存在。 由伴隨癥狀可以看出，三仁湯所主的支氣管炎是以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)不暢為主要病機(jī)，其中濕重而熱輕，病變部位在肺衛(wèi)與脾胃，也可涉及三焦。 本方常根據(jù)其伴隨癥狀而隨癥加減，具體用法是：兼風(fēng)寒者，去滑石、淡竹葉，加防風(fēng)、麻黃、蘇梗、藿梗、香薷；兼風(fēng)熱加桑葉、蟬衣：熱重者去厚樸，選加連翹、桑白皮、地骨皮、山梔、蘆根、蒼術(shù)、生石膏：寒重者加蘇子、細(xì)辛；痰稠加全瓜蔞、桔梗；胸痛加毛冬青、枳殼；咽癢痛加威靈仙、射干；濕困中焦泄瀉頻頻者選加葛根、蒼術(shù)、穿心蓮；肺脾氣虛明顯者以蒼術(shù)易厚樸。 竹葉和通草使用較少，可能是因?yàn)椴∽儾课灰陨辖狗尾繛橹?，故減少了淡滲利濕藥物。 （2）流行性感冒 感冒患者出現(xiàn)無(wú)汗、惡寒、頭痛、身重或痛等癥狀，是邪氣郁遏肌表之特征；口干不欲飲、脈滑表明體內(nèi)濕邪較盛，而熱邪不顯；苔膩是濕邪內(nèi)盛之主苔：食欲不振、嘔吐或腹瀉、大便不調(diào)等癥狀說(shuō)明邪氣傷及中焦脾冒，脾胃功 能呆滯：此外，還出現(xiàn)了脈數(shù)、苔黃、咽紅等癥狀，說(shuō)明此類患者雖然以濕邪壅滯內(nèi)外為主，但是也有濕邪熱化的病機(jī)存在。 三仁湯所主的流感大部分都屬濕溫初起，濕重于熱；也有小部分屬于濕邪化熱。病變部位主要在肺，也可涉及到中焦脾胃，但是很少涉及下焦。 隨癥加減：脘痞困倦者加蒼術(shù)、大豆黃卷；惡心嘔吐加陳皮、竹茹；大便稀溏加蒼術(shù)、焦山楂、神曲：寒熱往來(lái)加柴胡、黃芩、青蒿；惡寒重周身肌肉疼甚加羌活、川芎、防風(fēng)；口渴壯熱者加石膏、知母。 （3）肺炎 在肺炎患者中，所有病人都出現(xiàn)了咳嗽、食欲不振和苔膩，咳嗽是肺部疾病的本癥，食欲不振是邪氣傷及中焦脾胃，脾胃功能紊亂所致，苔膩是濕邪內(nèi)盛的代表性舌象，三仁湯所治療的肺炎是以濕熱邪氣傷及肺脾所致。 在伴隨癥狀中，苔白、脈滑以及白痰是最主要的癥狀，這些癥狀是濕邪內(nèi)盛之征；發(fā)熱、舌紅，黃痰，小便黃，這些癥狀是濕中蘊(yùn)熱之象；口渴而飲水不多體現(xiàn)了濕熱邪氣傷人而熱象不顯的特征。 總之，三仁湯所主的肺炎大部分都屬濕熱壅盛，濕重于熱之證：也有小部分屬于濕邪有化熱之變化。病變部位主要在肺與脾胃，也與三焦關(guān)系密切。 加味除了原方藥物之外，還有幾種加味使用頻次較高的藥物：枇杷葉，扁豆，黃芩，麻黃，魚(yú)腥草，這些藥物有些具有宣發(fā)肺氣、發(fā)表止咳的作用，有些具有清熱解毒排膿的作用?？梢?jiàn)，本方在治療肺炎時(shí)，常常配伍發(fā)表止咳以及清熱解毒排膿作用的藥物。 加減：有熱盛者加大青葉；汗多者去加桑皮；體虛者加人參或太子參；津傷者加沙參、寸冬；大便秘者加瓜萎；口干欲飲而小便自利者去滑石，加石斛、西瓜翠衣；納差加炒焦三仙；痰黃稠者加黃芩、川貝母；神疲、困乏無(wú)力加香藿。 （4）胃腸炎 腹痛在胃腸炎中非常常見(jiàn)，是邪入胃腸的表現(xiàn)：苔膩、苔白表明本病濕邪較重?zé)嵯蟛伙@；惡心嘔吐、大便稀溏或粘膩、不欲飲食等是邪氣已經(jīng)傷及腸胃，腸胃升降功能失常所致；發(fā)熱、苔黃是熱象較重的表現(xiàn)。 加減：熱盛加黃芩，濕盛加蒼術(shù)，積滯加重焦三仙用量，口渴加花粉。 （5）胃潰瘍 苔膩是濕邪的主苔，濕邪是引起本病的重要原因：脈弦是肝氣不舒的主脈，脘痞、泛酸等癥狀也都是肝氣上逆犯胃所致；不欲飲食以及大便溏或粘膩，都表示胃腸功能之紊亂。舌紅苔黃，屬于濕熱內(nèi)阻，濕邪化熱的趨勢(shì)明顯；此外，首如裹、口干不欲飲、苔厚、口中粘膩等癥狀都說(shuō)明了濕邪重而熱邪輕的病機(jī)特點(diǎn)。 加減用藥中焦三仙、茯苓、陳皮、砂仁、枳實(shí)、黃連、黃芩等藥物的使用，共達(dá)到健脾理氣除濕清熱等功效。濕重明顯加佩蘭、蒼術(shù)；胃痛明顯加白芍、元胡；肝郁氣滯痛連及兩脅，暖氣明顯加青皮、延胡索；熱象明顯見(jiàn)口苦、苔黃者加蒲公英、川黃連；寒象明顯加砂仁、陳皮。 （6）乙型病毒性肝炎 病毒性肝炎是由肝炎病毒所致的全身性傳染病，肝炎病毒包括甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒以及TT病毒八大類，除了肝炎病毒外，很多其他己知病毒也可引起肝臟炎癥，如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、ECH O 病毒、黃熱病病毒、風(fēng)疹病毒等。 乙型病毒性肝炎屬于感染性疾病，在文獻(xiàn)中有很多三仁湯治療乙型病毒性肝炎的案例。三仁湯治乙型病毒性肝炎患者，臨床表現(xiàn)中，常見(jiàn)不欲飲食，四肢困重，神倦，苔膩，發(fā)熱，惡心嘔吐，小便黃，便溏或粘膩，舌紅，腹脹，小便少，苔黃，苔白，脈弦，腹痛。乙型病毒性肝炎癥狀呈分散狀態(tài)，它們無(wú)集中癥狀。不欲飲食、惡心嘔吐以及便溏或粘膩等，是邪氣困阻中焦脾胃的特征：四肢困重、神倦、苔膩是濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)、肢體之表現(xiàn)；發(fā)熱、小便黃短、舌紅等都表示濕邪有化熱之變化。在具體運(yùn)用中滑石、通草、竹葉、薏苡仁等藥物使用較少，這可能是因?yàn)橐倚筒《拘愿窝撞∽儾课辉谥薪?，涉及到下焦者少，故減少淡滲利濕藥物。此外，加用較多的藥物有郁金，藿香，佩蘭，蒼術(shù)，石菖蒲，陳皮，砂仁。這些藥物都具有芳香化濕的功能。 可見(jiàn)，本方治療乙型病毒性肝炎，是在原方基礎(chǔ)上，減少利濕藥物，而加重芳香化濕藥物。脾虛較甚者加黃芪、山藥；肝腎陰虛者加何首烏、山茱萸；陰血虧損者加生地、酸棗仁、白芍、丹參。 （7）尿路感染 舌苔膩是濕邪盛，脈濡也是濕邪盛之主脈，口干而不欲飲是熱邪內(nèi)盛而又伴有濕邪的典型特征；胸悶不饑是濕邪困阻胸中之清陽(yáng)所致。 三仁湯所主的尿路感染的主要病機(jī)是濕熱毒邪乘虛而入，結(jié)于下焦，蘊(yùn)蓄成毒，侵害腎、輸尿管和尿道。而濕熱邪氣中濕邪較重而熱邪較輕，病變部位主要涉及下焦，亦涉及中焦脾胃。全方8味藥物中，薏苡仁和白豆蔻使用頻次最高，其次是杏仁、厚樸、竹葉、滑石、半夏，通草和木通常替換使用?？梢钥闯?，三仁湯在此類疾病中原方藥物都要使用。 加味：濕重者加藿香、佩蘭；熱重者加金錢草、苦參、黃芩、金銀花；寒熱往來(lái)者加柴胡、黃芩：尿道澀痛者加車前子、琥珀、黃柏、小薊；腰痛者加杜仲、續(xù)斷、狗脊和木瓜。 （8）眼部感染 畏光流淚、眼珠疼痛是本病之主癥；苔膩、脈濡是濕邪內(nèi)盛之典型舌脈；苔黃是熱邪內(nèi)盛之征：頭重胸悶是濕邪阻礙胸中之清陽(yáng)的表現(xiàn)；而舌紅口苦、口膩、脈滑、脈數(shù)、小便黃、尿赤等癥狀是濕邪熱化之表現(xiàn)。三仁湯所主的眼科感染大部分都屬濕熱邪氣侵犯所致，屬于濕重于熱；也有小部分屬于濕邪熱化，表現(xiàn)為熱重于濕的特點(diǎn)。病變部位在眼睛，臟腑涉及到肺、中焦脾胃以及三焦。竹葉和通草使用較少，因?yàn)楸静『苌偕婕暗较陆?，故減少了淡滲利濕藥物。 癢甚者加防風(fēng)、白僵蠶、蟬蛻等；球結(jié)膜膠樣物多者加車前子、茯苓等；眼內(nèi)有灼熱感者加蒲公英、黃芩、菊花等；眼部赤熱腫痛嚴(yán)重者，加用犀角、丹皮；球結(jié)膜呈暗紅色者加赤芍、紫草等；大便秘結(jié)不通者加用大黃、枳殼。 （9）發(fā)熱 發(fā)熱是指由于各種原因使人體溫度超過(guò)正常范圍，發(fā)熱包括感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱只占發(fā)熱病例的少數(shù)；此外，還有一種不明原因的發(fā)熱，其病因包括感染、腫瘤、結(jié)締組織病、多功能紊亂及不能診斷狀態(tài)，而感染最為常見(jiàn)?？偟膩?lái)講，感染性發(fā)熱是最常見(jiàn)的發(fā)熱。 明確診斷的發(fā)熱( 如流行性感冒、肺炎等) 歸入相應(yīng)疾病中分析，只對(duì)統(tǒng)稱為“ 發(fā)熱” 而未明確現(xiàn)代疾病者納入。涉及的病位有三焦、肺、脾胃、膀胱、腸等，按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證主要是衛(wèi)、氣分證( 較少涉及營(yíng)血分) 。其病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，上中焦氣機(jī)不利。三仁湯所治療的發(fā)熱證中，面淡黃、脈濡不數(shù)，不欲食為主要伴見(jiàn)證，說(shuō)明癥狀以濕為主，少數(shù)病例小便黃，是化熱象，可在方中加清熱藥物。舌苔以白膩為主，脈象以濡緩為主，符合濕溫病濕重于熱的舌脈特點(diǎn)。 口渴甚、飲水多者加石膏、知母；舌苔厚膩者加蒼術(shù)；口苦、咽干者，加柴胡、黃芩；胃脘痞塞、不思飲食者加大半夏量，另加藿香、佩蘭、焦三仙、生姜；大便不爽者加大黃、枳實(shí)；大便稀溏者加茯苓：大便溏而不爽者加生大黃、廣木香、黃連：咽痛者加桔梗、連翹。 |
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