來源：藥物不良反應雜志

制定者：合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會，中國藥學會

醫(yī)院藥學專業(yè)委員會，藥物不良反應雜志社

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤涉及處方和醫(yī)囑，是最易引起患者傷害的一類用藥錯誤。國外早年數(shù)據(jù)表明，綜合性醫(yī)院中2％～15％的醫(yī)囑存在錯誤。在我國，用藥錯誤數(shù)據(jù)主要來自醫(yī)院藥師的主動上報，根據(jù)INRUD中國中心組臨床安全用藥組數(shù)據(jù)，2016年全國上報用藥錯誤共6624例，處方環(huán)節(jié)用藥錯誤為3743例，占56.5％。處方環(huán)節(jié)用藥錯誤導致患者傷害的可能性較大，但相比其他環(huán)節(jié)錯誤更易被攔截。

1. 定義

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤是指藥品在處方/醫(yī)囑開具與傳遞環(huán)及相關管理流程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥錯誤，這些錯誤可能導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。

2. 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤分類

處方環(huán)節(jié)用藥錯誤包括處方/醫(yī)囑開具錯誤和處方傳遞錯誤，詳見表1。

3. 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的危險因素

3.1 人員因素

3.1.1 醫(yī)務人員因素 

醫(yī)師在接診時未詳細詢問并記錄患者既往病史、過敏史、用藥史、家族史等關鍵信息，對患者疾病的診斷不全面，對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的住院患者未注意核對用藥信息；在手寫處方時未遵照《處方管理辦法》的規(guī)定書寫，字跡辨認不清。藥師經(jīng)驗或知識不足，在審方、藥物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄錄處方/醫(yī)囑的醫(yī)療機構(gòu)中，護士轉(zhuǎn)抄出現(xiàn)錯誤。護士在記錄口頭醫(yī)囑后未與醫(yī)師再次核對。在收費處轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)的醫(yī)療機構(gòu)中，收費處人員未能正確掌握藥品信息名目和計費情況，出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄錯誤。

3.1.2 患者因素 

患者提供的相關信息不準確不全面，容易造成醫(yī)師處方/醫(yī)囑有欠缺。患者病情復雜，用藥品種多、數(shù)量多，藥物相互作用潛在風險大，是處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的危險因素之一。

3.2 信息系統(tǒng)因素

使用醫(yī)院信息系統(tǒng) （HIS）的醫(yī)療機構(gòu)可存在以下系統(tǒng)相關問題。

3.2.1 信息共享程度有限

醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院間患者就診信息共享不完善，不同臨床科室間無法共享患者就診信息，導致患者存在多科就診、重復用藥的風險。

3.2.2 系統(tǒng)設計不完善

系統(tǒng)不能輔助臨床決策。例如，出現(xiàn)用藥不適宜、重復用藥、禁忌證等問題時系統(tǒng)無法識別；不能及時更新說明書、指南等信息；無法正確計算特殊人群用藥劑量。此外，需要優(yōu)化臨床、護士站、藥房、收費處信息接口設計，防止信息傳遞過程中患者、藥品、處方/醫(yī)囑信息錯誤，以及藥品計費信息錯誤或缺失。

3.3  藥品因素

藥品眾多，規(guī)格品種不同，特別是部分名稱或讀音相近的看似聽似（LASA）藥品，在開具處方/醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑或轉(zhuǎn)錄口頭醫(yī)囑時易混淆而引發(fā)錯誤。

3.4  管理/流程因素

3.4.1  醫(yī)院層面監(jiān)管制度不夠規(guī)范、嚴謹，流程更新和優(yōu)化不及時。

3.4.2  人力資源配置不足，醫(yī)師、藥師、護士勞動強度大。

3.4.3  培訓缺失或培訓內(nèi)容欠妥、陳舊甚至錯誤。

3.5 環(huán)境因素

工作環(huán)境欠佳，例如就診環(huán)境光線不足、噪音過強、工作空間狹小、工作被頻繁打斷等。

4. 防范策略

4.1  技術策略

4.1.1  強制和約束策略

（1）處方/醫(yī)囑權限限定：限定毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等處方權限，實施處方權限分級管理。醫(yī)療機構(gòu)可為不同資質(zhì)的醫(yī)生設計不同形狀的印章，識別醫(yī)生資質(zhì)。

（2）口頭醫(yī)囑限制：醫(yī)師非搶救或非手術情況下不得下達口頭醫(yī)囑。

（3）處方/醫(yī)囑審核資質(zhì)限制：處方/醫(yī)囑必須審核后方可調(diào)劑，審核人員必須取得相應資質(zhì)方可承擔處方/醫(yī)囑審核工作。

（4）處方書寫限制：手寫處方須遵照《處方管理辦法》的處方書寫規(guī)則，藥物名稱書寫規(guī)范正確，不使用不規(guī)范、不明確的縮寫，用法說明清楚，使用精確的單位，規(guī)范數(shù)字的書寫。

4.1.2  實施自動化和信息化

（1）使用電子醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，使用電子化處方/醫(yī)囑替代手寫處方/醫(yī)囑，減少處方/醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤。

（2）完善系統(tǒng)選項設計，對LASA藥品區(qū)分注明，使用特殊標記、規(guī)格前置或調(diào)整順序的方式使LASA藥品菜單選項分開；固定常見用法用量、給藥途徑為下拉菜單默認項，或限定唯一用法用量、給藥途徑，對禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，杜絕差錯隱患。

（3）優(yōu)化臨床決策支持系統(tǒng)，復核處方醫(yī)師資質(zhì)和處方完整性，實現(xiàn)實時截留部分不合理處方并彈窗警示；引入人機交互模式或由專業(yè)人員（如專科醫(yī)師、藥師）通過辦公自動化系統(tǒng)、系統(tǒng)預設接口對某一治療過程進行實時動態(tài)監(jiān)護/警示，包括監(jiān)護/警示藥品使用相關的實驗室數(shù)據(jù)異常、提醒應進行某項實驗室檢查或建議使用或停用某種藥物；整合電子醫(yī)療記錄，便于醫(yī)師、藥師查閱；為醫(yī)師提供電子藥品說明書，包括嵌在系統(tǒng)內(nèi)和手機版藥品說明書；使用臨床知識數(shù)據(jù)庫（如ZynxEvidrnce、UpToDate、Micromedex等）輔助解決臨床問題，并開發(fā)類似的中文決策支持系統(tǒng)。

（4）開發(fā)或優(yōu)化宏觀統(tǒng)計/監(jiān)測功能，包括內(nèi)嵌數(shù)據(jù)統(tǒng)計功能，為處方點評、重點藥物用量動態(tài)監(jiān)測、藥物利用研究提供便利；使用觸發(fā)工具，主動監(jiān)測用藥錯誤/藥物不良事件信號，便于處方環(huán)節(jié)用藥錯誤信息的搜集。

（5）建立醫(yī)務工作者交流的網(wǎng)絡平臺或微信平臺。促進醫(yī)師、藥師、護士之間知識和信息的溝通。

4.1.3  制定標準化流程

4.1.3.1  處方開具-復核流程

醫(yī)師診室內(nèi)僅接診1例患者，每次僅收取1例患者就診卡，防范患者身份識別錯誤。開具處方前應核實患者的適應證、過敏史、用藥史等關鍵信息，準確記錄醫(yī)療文書。處方開具后應再次核對處方的規(guī)范性和內(nèi)容的準確性。

4.1.3.2  口頭醫(yī)囑流程 

不應在非搶救或非手術情況下下達口頭醫(yī)囑。為防止多人下達醫(yī)囑，可以根據(jù)醫(yī)院情況限制電話醫(yī)囑。為上級醫(yī)生-下級醫(yī)生、醫(yī)生-護士口頭/電話醫(yī)囑制定標準化流程?？陬^醫(yī)囑表達清晰準確，首問負責，并注意準確記錄和再次核對。醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時應準確說出藥品的全稱、商品名、劑型、劑量、給藥途徑和頻次等。如果同時有2例患者在進行急救，則必須清晰無誤地說出患者的年齡、姓名、性別等識別信息。要避免應用“瓶”“片”等作為口頭醫(yī)囑藥物的劑量，對克與毫克、升與毫升等容易混淆的劑量單位在交代護士時應重復2遍。在離開搶救現(xiàn)場前，醫(yī)生應補記口頭醫(yī)囑并于醫(yī)囑本或臨時醫(yī)囑單上簽字確認。

4.1.3.3  交接班流程

嚴格執(zhí)行醫(yī)師、藥師、護士內(nèi)部的交接班制度，制定醫(yī)師、藥師、護士間的標準化交接班流程，確保有效溝通。

4.1.3.4  護士醫(yī)囑核對/轉(zhuǎn)抄流程

護士承擔醫(yī)囑核對和確認工作，核對醫(yī)囑后應及時向醫(yī)生反饋醫(yī)囑問題。在需要人工抄錄處方/醫(yī)囑的醫(yī)療機構(gòu)，護士須在核對確認處方/醫(yī)囑后準確轉(zhuǎn)抄，避免使用不規(guī)范的縮寫或易混淆的數(shù)字和單位符號，準確記錄護理文書。

4.1.3.5  藥師處方/醫(yī)囑審核干預流程

藥師負責處方/醫(yī)囑實時審核干預和事后處方/醫(yī)囑點評的匯總分析及反饋。應建立實時審核干預和事后點評、分析、反饋標準化流程。實時干預應及時有效，充分溝通；事后點評、分析、反饋流程中應建立醫(yī)師復議環(huán)節(jié)，由醫(yī)學、藥學專家共同組成專家組確定最終點評結(jié)果。

4.1.3.6  藥師用藥重整流程 

患者入院、轉(zhuǎn)科、出院時復核患者整體用藥情況，防止重復用藥、遺漏或潛在的不良相互作用。

4.1.3.7  系統(tǒng)維護流程

電子化系統(tǒng)應定期維護，新系統(tǒng)上線階段應持續(xù)征集各個部門上報的問題，及時改進。建立系統(tǒng)應急預案，應對突發(fā)問題。

4.1.4  處方/醫(yī)囑模板和參考表格

為醫(yī)師提供標準化的處方、推薦劑量表有助于減少處方錯誤，提高處方規(guī)范性。（1）設計并使用紙質(zhì)/電子處方/醫(yī)囑模本，全院統(tǒng)一管理，也可以按照美國醫(yī)療安全協(xié)會標準醫(yī)囑集指南，根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)設計電子化或紙質(zhì)化的醫(yī)囑集合，即將多條醫(yī)囑進行整合，一組醫(yī)囑一并開出。（2）根據(jù)國家相關法律法規(guī)、地方醫(yī)療保險規(guī)定及醫(yī)院相關規(guī)定，參考國內(nèi)外老年人潛在不適當用藥判斷標準及藥物說明書，制定紙質(zhì)/電子版用藥參照表，供醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑時參考。（3）采取輔助措施或制作實物工具提高處方質(zhì)量，如打印處方模本，重點標紅需要再次核對的位置和頻發(fā)處方規(guī)范性錯誤的位置，供醫(yī)師參考。

4.2  管理策略

4.2.1  建立醫(yī)療、護理核心制度 

包括處方/醫(yī)囑管理制度，開具麻醉藥品/精神藥品處方管理規(guī)定，醫(yī)療查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認制度，以及醫(yī)療準入管理制度（醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊與處方權管理規(guī)定、醫(yī)師定期考核管理規(guī)定）等。

4.2.2  建立藥學核心制度

包括院內(nèi)藥品品種、品規(guī)管理，自備藥物管理制度，超說明書用藥管理制度，處方點評制度，藥品說明書修改備案和院內(nèi)信息公布制度，以及藥物利用研究和藥品使用情況動態(tài)監(jiān)測制度等。應在院內(nèi)建立超說明書用藥管理制度，規(guī)范超說明書用藥行為，強制進行超說明書用藥備案。

建議根據(jù)藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和人民衛(wèi)生出版社教科書、馬丁代爾藥物大典等國內(nèi)外權威依據(jù)判定超說明書用藥行為的合理性，如果使用科室存在異議應啟動復議程序。

在超說明書使用藥物前，應告知患者治療步驟、預后情況及使用該方法后可能出現(xiàn)的各種不可預測的風險，患者須簽署知情同意書。

建議藥品說明書修改后備案并在院內(nèi)進行信息公布。根據(jù)《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》，藥品說明書獲準修改后，藥品生產(chǎn)企業(yè)應當將修改的內(nèi)容立即通知相關藥品經(jīng)營企業(yè)、使用單位及其他部門，并按要求及時使用修改后的說明書和標簽。驗收相關批次藥品時，應強制廠家備案。應由專人負責藥品說明書修改信息的公布，確保信息傳遞到藥學部門和臨床科室。

4.2.3  建立信息系統(tǒng)評估維護制度

應建立醫(yī)師、藥師和信息系統(tǒng)管理員定期溝通交流制度，以便及時匯總、分析HIS系統(tǒng)問題導致的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤，針對問題完善系統(tǒng)并記錄。應設專人負責設備維護和更新。應建立故障報告修復工作流程并記錄。應定期全面評估HIS系統(tǒng)的有效性、安全性、穩(wěn)定性，設立故障應急預案。

4.2.4  建立用藥錯誤管理制度

4.2.4.1  建立用藥安全工作組

建立由多學科醫(yī)師、藥師和護士組成的用藥安全工作組，承擔院內(nèi)用藥安全工作，對處方環(huán)節(jié)用藥錯誤進行統(tǒng)一管理，提高醫(yī)務人員對用藥錯誤的認識。

4.2.4.2  強制處方環(huán)節(jié)用藥錯誤上報

強制處方環(huán)節(jié)用藥錯誤責任人及時上報，并保證報告的準確性。醫(yī)療機構(gòu)應委派專人監(jiān)督用藥錯誤上報工作，完善用藥錯誤上報平臺，簡化上報流程，評估考察上報流程的時效性。

4.2.4.3  定期進行上報數(shù)據(jù)的匯總與分析

醫(yī)療機構(gòu)應委派專人對用藥錯誤報告進行匯總分析，提出整改措施，負責確定整改方案并監(jiān)督實施，組織  藥安全相關研究，提高醫(yī)師、藥師的用藥水平和科研能力。建議設立專職信息藥師搜集相關研究進展信息，為處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別標準更新、用藥錯誤分析提供相關資料。高警示藥品處方環(huán)節(jié)用藥錯誤應與普通藥品處方環(huán)節(jié)用藥錯誤分別統(tǒng)計進行匯總分析，以便于制定相應的防范措施。

4.2.4.4  建立溝通與反饋機制

醫(yī)療機構(gòu)藥學部門應建立處方環(huán)節(jié)用藥錯誤溝通、反饋的平臺，及時將發(fā)現(xiàn)的問題和相應防范措施反饋給相關科室和人員并將科室溝通工作納入藥師工作職責并進行考評，評估工作績效，促進藥師與醫(yī)師、護士的交流。

4.2.5  合理配置人力資源

為減少因工作負荷大而帶來的安全隱患，明確責任和分工，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)應進行合理的人力資源配置。

4.2.6  改善工作環(huán)境

調(diào)整光線及溫度，完善患者就診流程與就診秩序，減少醫(yī)師處方或護士轉(zhuǎn)抄過程中受到干擾，例如規(guī)定一位醫(yī)生不能同時接診多位患者等，限制患者家屬陪伴人數(shù)，規(guī)定病房探視時間，禁止無關人員隨意出入，維持工作環(huán)境安靜，以及設立防打擾警示標示等。

4.2.7  加強教育與培訓

（1）醫(yī)師、藥師、護士應定期參加基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓并接受資質(zhì)考核。資質(zhì)考核合格者方可從事毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物的處方/醫(yī)囑開具、審核/核對工作。

（2）藥師應協(xié)助醫(yī)師歸類常用藥品信息，可參考WHO規(guī)范處方指南，幫助醫(yī)師制作針對某種臨床實際情況的個人常用藥信息表。

（3）加強用藥錯誤知識交流，提高對處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的認識，培育非懲罰性用藥錯誤自愿上報

的文化氛圍。

（4）組織醫(yī)師、藥師、護士共同學習相關法律法規(guī)和臨床指南，加強醫(yī)師、藥師、護士之間的溝通、交流與合作，使其掌握本院藥品使用注意事項及更新情況，了解常見處方環(huán)節(jié)用藥錯誤的類型和防范措施，共同努力防范此類用藥錯誤的發(fā)生。

（5）教育患者主動向接診醫(yī)師提供個人重要信息。建議醫(yī)師和藥師共同完成患者院內(nèi)、院外監(jiān)護，確?；颊哂盟幮畔⒌耐暾?。

5. 結(jié)語

識別和防范處方環(huán)節(jié)用藥錯誤需要有效建立醫(yī)師、藥師和護士之間的溝通交流機制，形成相互信任的團隊氛圍。工作重點在完善處方/醫(yī)囑系統(tǒng)、明確處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別標準和優(yōu)化相關流程等方面。應注意在各項規(guī)章制度和技術規(guī)范約束下發(fā)揮主觀能動性，制定適合醫(yī)院特點、科室特點的處方環(huán)節(jié)用藥錯誤識別與防范措施。