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韓啟德:醫(yī)學(xué)是什么

 xm1234567 2017-09-22

韓啟德

  • 從公元四五世紀(jì)以后,西方和中國(包括東方其他一些地區(qū))的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)開始走上不同的道路。

  • 醫(yī)學(xué)科學(xué)在文藝復(fù)興以后,隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,進(jìn)展迅猛,到 19 世紀(jì)中葉,醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的水平。

  • 19 世紀(jì) 70 年代第二次工業(yè)革命后,醫(yī)學(xué)科學(xué)開始與技術(shù)結(jié)合,從此臨床醫(yī)學(xué)取得爆發(fā)性進(jìn)展。

  • 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管得到飛速發(fā)展,但是它在某些疾病面前依然無能為力。

  • 人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿,不是因為她的衰落,而是因為她的昌盛;不是因為她沒有作為,而是因為她不知何時為止。人們因為成就生出了傲慢和偏見,因無知而變得無畏,因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來,是如何走到今天的,缺乏對醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。

  • 我們不能忘記醫(yī)學(xué)的初心,醫(yī)學(xué)是人類情感和人性的表達(dá),她的目的在于維系人類自身的價值,保護(hù)自身的生產(chǎn)能力。

醫(yī)學(xué)是什么?這是一個越想越難以框定的問題。我想從醫(yī)學(xué)到底怎么從開始走到現(xiàn)在的談起,表述醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性、人文屬性和社會屬性,以期引發(fā)大家的思考和討論。


一、
醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展


有生必有死,有人必有病,有病就有醫(yī)。早在軸心時代,人類已有醫(yī)術(shù),但并沒有醫(yī)學(xué)。那個時候看病主要是靠算命、占卜、巫術(shù)等方式,結(jié)合宗教儀式,依賴于占卜師、巫師,以及到現(xiàn)在都還有的薩滿、祭司、占星師,還有各種神廟等,通過宗教儀式使病人心安,有所寄托。

當(dāng)然,那個時代也有些醫(yī)療行為??脊虐l(fā)現(xiàn),當(dāng)時世界很多地方已經(jīng)有斷肢固定、脫臼復(fù)位、外傷包扎等類似的醫(yī)術(shù),更不用說先民利用各種草藥來治病的豐富實踐,還有中國古代道教的煉丹術(shù)。但是這些醫(yī)療行為是沒有理論指導(dǎo)的,所以我認(rèn)為那個時候沒有醫(yī)學(xué)。

公元前四五世紀(jì),人類文明進(jìn)入軸心時代,人們開始用理智的方法、道德的方式來面對這個世界。在古希臘和中國,同時產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)理論。醫(yī)療行為脫離了對神的依賴,它不再完全是神的旨意,而是人自己去觀察、思考,通過符合邏輯的方法,形成一個體系。在希臘,希波克拉底提出了“體液學(xué)說”,認(rèn)為人體是由血液、黏液、膽汁、黑膽汁四個部分組成的,它們各有功能,并相互平衡、協(xié)調(diào)。這四個系統(tǒng)達(dá)到平衡,身體就處于健康狀態(tài);如果失去了平衡,就會產(chǎn)生各種各樣的疾病,特別是黑膽汁過多的時候會造成一些嚴(yán)重疾病。他主張用自然的、合理的生活方式來保持這種平衡。他的《希波克拉底誓言》,最早規(guī)定了醫(yī)生的道德。從那個時候開始,醫(yī)生被公認(rèn)是一個高尚的職業(yè),是由高貴的人來從事的,醫(yī)生應(yīng)具有美德和優(yōu)秀職業(yè)家的品質(zhì),并形成傳統(tǒng)。所以,一般認(rèn)為,從希波克拉底開始有了醫(yī)學(xué)。希波克拉底被譽為“醫(yī)學(xué)之父”。

希波克拉底

同一個時期,在中華大地上也產(chǎn)生了類似的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。從先秦到漢代,經(jīng)過數(shù)百年不斷整理、完善,完成了《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》在黃老道家的理論基礎(chǔ)上,以陰陽五行為綱,非常明確地闡述了臟象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)、脈象、辨證施治等,形成了一整套以整體論為特征的理論體系。

羅馬時代出現(xiàn)了蓋倫。他不僅繼承和發(fā)展了整體的、注重觀察的、符合哲學(xué)邏輯的醫(yī)學(xué)理論體系,而且能夠通過類似切脈、觀察尿液等辦法來診斷疾病。他還有很多治療方法,發(fā)現(xiàn)了很多藥物、制劑,其中的蓋氏制劑一直沿用至今。

與此同時,中國東漢出現(xiàn)了醫(yī)圣張仲景和華佗。張仲景最著名的傳世之作是《傷寒雜病論》,它至今仍是中醫(yī)學(xué)院必修的經(jīng)典。與張仲景齊名的華佗,用茵陳蒿治療黃疸病,發(fā)明麻沸散用于麻醉手術(shù),編制一套五禽戲鍛煉身體。

五禽戲

可見,那個時期,無論在歐洲還是在中國,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都獲得了不斷的發(fā)展。

然而,從公元四五世紀(jì)以后,西方和中國(包括東方其他一些地區(qū))的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)開始走上不同的道路。

公元 4 世紀(jì),羅馬帝國末年的瘟疫、戰(zhàn)爭和饑荒,導(dǎo)致人們心理上的恐慌?;浇痰木融H觀、對未來的信心和人道主義關(guān)懷,俘獲了人們的信任。公元 323 年基督教被定為羅馬國教,古典傳統(tǒng)文化式微?;浇陶J(rèn)為疾病是神的造訪,是神意欲懲罰人間的罪惡或者鼓勵他們的精神,所以,醫(yī)生治療病人,無異于干涉神的意志,是有罪的。這樣,信仰療法占據(jù)了統(tǒng)治地位,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)隨之衰落。此后一千多年里,基督教徒更多是通過信仰和一些儀式來解除病痛。所以西方古典醫(yī)學(xué)處于停滯狀態(tài),沒有什么發(fā)展。

但在中國,情況就不一樣了。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在儒釋道文化基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)展。儒家重視禮樂制度的建構(gòu)和人本思想,知識精英當(dāng)中“不為良相,即為良醫(yī)”蔚然成風(fēng),一般讀書人都會看病。尤其是儒家以“人”為核心的人格修養(yǎng),對中醫(yī)倫理學(xué)和優(yōu)秀人格的形成產(chǎn)生了重要的影響。道家向來崇尚養(yǎng)生,以煉丹為起始,構(gòu)成中國傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。佛教傳入中國以后,也被儒家文化滲透、漢化。另外,從軸心時代開始,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》為代表的中醫(yī)水平,遠(yuǎn)在古希臘羅馬古典醫(yī)學(xué)水平之上,特別是面臨嚴(yán)重傳染病流行時管用,中醫(yī)因此獲得公眾的信任。所以,兩千多年來,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新和發(fā)展從來沒有停止過。

道教煉丹術(shù)

15 世紀(jì),西方現(xiàn)代科學(xué)出現(xiàn),催生出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。1543 年,與哥白尼《天體運行》出版同一年,維薩里出版了《人體的構(gòu)造與機(jī)能》。該書已經(jīng)對人體解剖結(jié)構(gòu)了解得相當(dāng)完整。17 世紀(jì),哈維對人體循環(huán)系統(tǒng)的研究,建立了在解剖基礎(chǔ)上人體功能的研究方法,生理學(xué)由此誕生。

18 世紀(jì)又建立起病理學(xué)。首先是莫爾加尼通過解剖病人尸體,發(fā)現(xiàn)人的很多疾病都在相應(yīng)器官有所表現(xiàn),有了大體病理學(xué)。后來有人發(fā)現(xiàn)器官由各種組織形成,從組織層面能夠找到它的病理原因,于是就有了組織病理學(xué)。再后來發(fā)現(xiàn)組織由細(xì)胞組成,魏爾嘯證明各種疾病都能在細(xì)胞層面找到病變,他發(fā)表《細(xì)胞病理學(xué)》,奠定了現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)的基礎(chǔ)。

魏爾嘯

微生物學(xué)的真正建立則是 19 世紀(jì)的事情。巴斯特最先證明腐敗的原理。19 世紀(jì)晚期,科赫在細(xì)菌學(xué)研究的方法上有了新的突破,他發(fā)明了細(xì)菌固體培養(yǎng)方法,大大推進(jìn)了對于微生物和疾病關(guān)系的研究。他還確定了科赫原則,以鑒定是不是某種微生物引起了某種特定疾病。

免疫學(xué)也得到了很大發(fā)展。最早是用種牛痘來預(yù)防天花,后來有越來越多的疫苗發(fā)明。而且經(jīng)過研究,發(fā)現(xiàn)人體免疫是與血清里很多成分特別是抗體有關(guān),即體液免疫;還與血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各種細(xì)胞有關(guān),即細(xì)胞免疫。

接種牛痘

之后是遺傳學(xué),即解釋遺傳的奧秘。孟德爾通過雜交豌豆的性狀觀察,發(fā)現(xiàn)子體性狀與父本、母本的基因有關(guān),而基因是可以分離且自由組合的,并呈現(xiàn)一定的規(guī)律,即分離定律和自由組合定律。但基因到底是什么,孟德爾沒有搞清楚。直到 20 世紀(jì)初,摩爾根在他的果蠅實驗中發(fā)現(xiàn)了基因連鎖和互換定律。孟德爾和摩爾根的上述發(fā)現(xiàn),奠定了遺傳學(xué)的基礎(chǔ)。1953 年沃森和克里克闡明了染色體的基本結(jié)構(gòu)是 DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu),從此遺傳學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)。分子生物學(xué)的興起,使我們得以對染色體上的 DNA 分子進(jìn)行有目標(biāo)的切割、連接、擴(kuò)增乃至編輯。1990 年美國宣布啟動人類基因組計劃,到 2002 年,30 億個堿基對測序圓滿完成。

沃森(左)和克里克(右)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中,預(yù)防醫(yī)學(xué)的地位也很重要。預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展是從傳染病的調(diào)查和研究開始的,后來又發(fā)展到流行病學(xué),把統(tǒng)計學(xué)、社會學(xué)等綜合起來。今天,預(yù)防醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了前所未有的發(fā)展。

綜上所述,醫(yī)學(xué)科學(xué)在文藝復(fù)興以后,隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,進(jìn)展迅猛,到 19 世紀(jì)中葉,醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)高的水平。然而,直到 19 世紀(jì)后半葉,臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)仍然嚴(yán)重滯后。當(dāng)時在西方,臨床上并沒有多少方法治病,只有通過出汗、放血、通便等落后的辦法來治療病患,基本上沒有化學(xué)合成藥物可用。草藥還是有的,但也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有中國的中醫(yī)藥那么發(fā)達(dá)。醫(yī)生常常只有一種藥物,就是氯化亞汞,不管是什么病,都用這個藥,其效果可想而知。所以那個時候醫(yī)生看病主要不是靠藥物,而是靠安慰。像骨折復(fù)位,對感染病灶切開排膿,甚至于開刀取出膀胱結(jié)石等外科手術(shù),人們認(rèn)為這是匠人干的事情,并不是真正的醫(yī)學(xué)。實際上直到1700 年,法國才同意把外科醫(yī)生從理發(fā)師的行業(yè)協(xié)會里分離出來。到 19 世紀(jì)中后期,外科手術(shù)才擁有麻醉和消毒技術(shù)。

無麻醉劑時代的外科手術(shù)

1864年10月16日麻省綜合醫(yī)院第一例成功的麻醉外科手術(shù)

19 世紀(jì) 70 年代第二次工業(yè)革命后,醫(yī)學(xué)科學(xué)開始與技術(shù)結(jié)合,從此臨床醫(yī)學(xué)取得爆發(fā)性進(jìn)展。今天幾乎所有用到的藥物和醫(yī)學(xué)技術(shù),都是在 20 世紀(jì)才發(fā)展起來的?;瘜W(xué)合成和生物制藥工業(yè)從磺胺藥、青霉素研制成功開始飛速發(fā)展。麻醉和消毒問題解決后,外科學(xué)不斷取得突破,體外循環(huán)方法心臟直視手術(shù)、顯微外科、器官移植、微創(chuàng)手術(shù)相繼產(chǎn)生并普遍開展。生物工程則是工程學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合,有一系列的廣泛應(yīng)用,比如人工心臟瓣膜、腎臟的血液透析。現(xiàn)在人類甚至可以改變自己的生殖,連傳宗接代的事情也被醫(yī)學(xué)改變。

人工心臟瓣膜

人工腎

19 世紀(jì)以前的醫(yī)院屬于慈善機(jī)構(gòu),其功能主要不是治療病人,而是用來收容、濟(jì)貧、庇護(hù)、隔離。19世紀(jì)后期,由于外科手術(shù)的推廣,以及各種各樣大型醫(yī)療設(shè)備的發(fā)明使用,看病只能去醫(yī)院了。由此 20 世紀(jì)醫(yī)院得到了大發(fā)展,成為人們看病治病的主要場所。

回顧上述歷程,醫(yī)學(xué)可分為兩大類:一是在軸心時代產(chǎn)生的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),二是從現(xiàn)代科學(xué)出現(xiàn)以后發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。東西方都只有這兩種醫(yī)學(xué),但是發(fā)展的軌跡卻不同。西方國家從軸心時代開始形成傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),到基督教興起后迅速衰落,1500 年以后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生并迅速發(fā)展,到了 19 世紀(jì)后期,技術(shù)的加入使得臨床醫(yī)學(xué)如虎添翼,飛速發(fā)展。與西方國家相比,中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要高明得多,而且從來沒有停止過發(fā)展。但是到了民國時期,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)突然跌落,人們越來越相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展只有百年時間,新中國成立后,急起直追,從速率來看比西方還要快,但總體上仍落后于西方。

手術(shù)野的噴霧消毒

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管得到飛速發(fā)展,但是它在某些疾病面前依然無能為力。艾滋病疫苗至今造不出來,藥物僅對部分病人有遏制發(fā)展的作用;埃博拉、寨卡等新病毒不斷出現(xiàn),現(xiàn)在每年都會有兩種抗原組合的新類型流感(包括禽流感)流行;癌癥病人越來越多,我們對惡性癌癥仍然束手無策;冠心病和腦卒中已經(jīng)成為我國首位的死亡原因;精神性疾病和抑郁癥越來越多;老年癡呆,只要你活得足夠長,差不多的人都會得。對于這些人類主要的疾病,我們都還沒有更好的辦法。

了解上述醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史后,再來看什么是醫(yī)學(xué),就比較容易理解了。醫(yī)學(xué)的屬性可以歸結(jié)為科學(xué)性、人文性和社會性三個方面。


二、
醫(yī)學(xué)的科學(xué)性


對于醫(yī)學(xué)的科學(xué)性,實際上在上述介紹醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程時都已經(jīng)講到了,這里再強(qiáng)調(diào)一下它的復(fù)雜性和不確定性。

人體是一個巨復(fù)雜系統(tǒng),具有自組織性:那么多器官、組織、細(xì)胞、分子,自動組織成整體,有條不紊地工作;而且它有自穩(wěn)態(tài)性,即使遭受破壞,它也會很快自己取得一個新的平衡;它還具有開放性,與機(jī)械系統(tǒng)不同,其內(nèi)部的熵可以不隨時間而變,需要時還可以降低,因為它可以通過特殊機(jī)制從外界獲得負(fù)熵;它具有時態(tài)性,任何時候我們的機(jī)體都在變化,沒有一刻是相同的。

醫(yī)生在外科手術(shù)中使用人工心肺機(jī)

面對這樣一個特殊的巨復(fù)雜生命系統(tǒng),當(dāng)前主導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的還是還原論模式,這種模式有兩方面的局限性:

第一,還原“路漫漫,何時了”。我們從人體組織還原到細(xì)胞,從細(xì)胞還原到分子,現(xiàn)在已開始向原子方向還原,下一步呢,需要還原到量子?再看人體的調(diào)節(jié)機(jī)制,我們先看到神經(jīng),后來知道有內(nèi)分泌,后來了解到,神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)是通過細(xì)胞上的受體分子把信號傳導(dǎo)給靶細(xì)胞,受體分子被激動后,通過細(xì)胞內(nèi)多條路徑,幾十、上百個信號分子的改變,最后把信號再傳達(dá)到基因表達(dá)系統(tǒng)或蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng),引起細(xì)胞反應(yīng)。這些已經(jīng)夠復(fù)雜了,更復(fù)雜的是,信號分子間瀑布式傳遞的、網(wǎng)絡(luò)化的化學(xué)反應(yīng)是怎么組織起來的呢?存不存在非物質(zhì)的信息呢?中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是什么呢?還原真是無窮無盡啊。

第二,還原以后幾乎不太可能把它整合起來。系統(tǒng)一旦被分割,就會喪失信息,還原程度越高,信息產(chǎn)生的失真越嚴(yán)重。而現(xiàn)代科學(xué)到現(xiàn)在沒有建立在描述整體狀態(tài)的體系。人體分解以后看得再清楚,也不是人體的真實工作狀態(tài)。另外,我們的生命具有不確定性,表現(xiàn)為隨機(jī)性和偶然性。我們能不能通過還原途徑做到所謂的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)呢?這里有一個理論問題。

隨還原論模式而來,產(chǎn)生了一個臨床實踐問題,就是學(xué)科分割越來越細(xì),分了外科以后還要分胸外科、神經(jīng)外科、普外科、骨科;分了內(nèi)科以后還要分心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、呼吸科等;即使在普外科里,還要分肝膽胰、腸胃,等等。學(xué)科分割過細(xì),給臨床實踐帶來了很多問題。

微創(chuàng)手術(shù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還碰到了循證醫(yī)學(xué)的困境??床∫凶C據(jù),這是現(xiàn)代科學(xué)的態(tài)度,但是,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即使發(fā)展到現(xiàn)在,臨床決策依然無法完全依靠現(xiàn)代科學(xué)的實證與量化分析,仍然需要傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀和經(jīng)驗性方法。誠如威廉·奧斯勒所說,“行醫(yī)是一種以科學(xué)為基礎(chǔ)的藝術(shù)。”


三、
醫(yī)學(xué)的人文屬性


我認(rèn)為醫(yī)學(xué)的人文屬性主要包含以下三個方面:

第一,醫(yī)學(xué)的價值既有客觀標(biāo)準(zhǔn)又有主觀標(biāo)準(zhǔn)。客觀上說,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展延長了人的壽命,大大改善了我們的生活質(zhì)量,對生產(chǎn)力的提高、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步產(chǎn)生了巨大的推動作用。但人們主觀上對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的價值判斷卻不完全與此平行。20世紀(jì)以前的醫(yī)生,對疾病沒有多少診斷和治療手段,多數(shù)時間只是坐下來聆聽病人的病痛,給予病人心理支持;而病人呢,也并不期待醫(yī)生能起死回生,醫(yī)患雙方都非常珍視相互信任的親密關(guān)系?,F(xiàn)在診療技術(shù)大大提高,救治了大量病患,但人們期望更高,對醫(yī)學(xué)反而越來越不滿意。正如《劍橋醫(yī)學(xué)史》的作者羅伊·波特所說:“在西方世界,人們從來沒有活得那么久,活得那么健康,醫(yī)學(xué)也從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是,醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿?!?/p>

20世紀(jì)前的醫(yī)生作為家庭朋友的成分不比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員成分少,而病人則珍視這種親密和信任

此外,在不同的情況下,醫(yī)學(xué)的價值判斷和主觀偏好都會有所不同。經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平越高,生活條件越好的人群,對醫(yī)學(xué)的需求與期待越高,對醫(yī)學(xué)的滿意度反而越低。不同年齡階段對健康的理解和對醫(yī)學(xué)的依賴程度不同,對醫(yī)學(xué)的價值體會也不同。尤其重要的是,人們對生活、生命理解的不同,也會對醫(yī)學(xué)價值產(chǎn)生非常不同的標(biāo)準(zhǔn)。如果對生命有深切的領(lǐng)悟,有更多的人文情懷,就不至于對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不符合實際的過高要求,也因此會活得瀟灑一點。

第二,醫(yī)生既要治病又要治心。心理因素對人的健康影響非常重要。據(jù)統(tǒng)計,50% 的癌癥病人有抑郁性心理障礙。更不要說功能性的疾病,如癔病等,純粹是由心理因素造成。再深入一些,疾病的根本危害在于傷痛,而傷痛都只是主觀感覺,心靈才是我們的歸宿,所以病人最需要的永遠(yuǎn)是關(guān)愛和照顧。特魯多說得好:“醫(yī)生有時去治療,常常去幫助,總是去安慰?!比藗儗夹g(shù)的盲目樂觀,拉遠(yuǎn)了醫(yī)患之間的心理距離?,F(xiàn)在人們越來越認(rèn)識到這個問題,最近推出發(fā)展“敘事醫(yī)學(xué)”(Narrative medicine),要求醫(yī)生看病不僅僅要關(guān)注病人的疾病是怎么發(fā)生的,還要關(guān)注病人的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬反應(yīng)等。

第三,醫(yī)學(xué)是有邊界的。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展,人們對醫(yī)學(xué)的期望不斷提高,加之現(xiàn)代科學(xué)具有意志自由的秉性,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已經(jīng)被賦予了過度的使命。比如醫(yī)學(xué)生活化,比如研究怎么能防止衰老、抗拒死亡:病人已經(jīng)到了臨終階段,但我們還要他痛苦地多活一天是一天,這樣維持生命到底有沒有意義?在某些場合還能聽到人類要征服疾病的口號。如果說,沒有疾病,還有沒有生命?反過來,又有哪一種生命是沒有疾病的呢?這樣的醫(yī)學(xué)研究方向到底應(yīng)不應(yīng)該繼續(xù)?這是個重要的哲學(xué)命題。

關(guān)于醫(yī)學(xué)有邊界,我想重點強(qiáng)調(diào)的是,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)在很多時候把“危險因素”當(dāng)成“疾病”來治療。就拿高血壓來說,當(dāng)前我國成人高血壓患病率已高達(dá)27.8%,約 2.9 億人。研究表明,高血壓使冠心病和卒中 10 年里發(fā)病風(fēng)險升高 3 倍;對高血壓人群采取降壓治療,可以降低 30% 冠心病和卒中的發(fā)病風(fēng)險;而西方發(fā)達(dá)國家對高血壓人群實施廣泛治療后,冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率顯著下降。按照這樣一些證據(jù),現(xiàn)在統(tǒng)一的認(rèn)識是高血壓患者應(yīng)該服藥降壓。那么這樣做的實際意義是什么呢?最近的研究表明,我們國家高血壓人群冠心病和卒中的 10 年風(fēng)險是 5.6%,降壓治療能降低 30% 的發(fā)病率,即由 5.6% 降為 3.9%,就是說 100 個有高血壓的人,服用降壓藥物來控制血壓,10 年里,100 個人中只有 1.7 個人受益,而服用降壓藥可能產(chǎn)生副作用,還要花不少錢,真可謂“寧可錯殺一百、不可漏放一個”。但是到底還要不要做呢?還是要做。因為現(xiàn)在沒有替代它的更好指標(biāo)。不過我認(rèn)為高血壓絕對不是一個理想的指標(biāo),因為它的風(fēng)險率比較低。如果我們能把高血壓人群再分一分,你的高血壓風(fēng)險高,他的高血壓風(fēng)險低,因此你要治療,他不一定需要治療,這個邏輯可以成立吧?有幸現(xiàn)在這個主張越來越被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同。新的臨床指南要求對高血壓人群按照血壓升高的程度、有沒有伴隨相應(yīng)器官損傷、年齡大小、性別、是不是同時有高血脂或 / 和糖尿病、抽煙不抽煙、有沒有運動習(xí)慣等進(jìn)行綜合打分,根據(jù)不同危險程度采取不同的措施。

人類文明進(jìn)步迅速,總體上改善了人類的生活條件和健康,延長了壽命。但生活方式在短時期里發(fā)生如此巨大而迅速的變化,身體進(jìn)化遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)文明進(jìn)化,由此帶來包括慢病在內(nèi)的一系列健康問題。由于文明發(fā)展、生活方式改變帶來的問題,為什么要通過吃藥去解決呢?對此,人類除了坦然接受外,重要的是盡力改善生活方式,而不應(yīng)把主要責(zé)任賦予醫(yī)藥。

總之,人們對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿,不是因為她的衰落,而是因為她的昌盛;不是因為她沒有作為,而是因為她不知何時為止。人們因為成就生出了傲慢和偏見,因無知而變得無畏,因恐懼而變得貪婪。常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來,是如何走到今天的,缺乏對醫(yī)學(xué)的目的和要到哪里去的思考。


四、
醫(yī)學(xué)的社會屬性


第一,醫(yī)學(xué)和其他諸多社會因素緊密相關(guān),共同影響健康。醫(yī)學(xué)是與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平緊密相關(guān)的,同時也與其他諸多因素,包括生活方式、生活環(huán)境、社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等,共同決定人的健康,而這些因素又受制于更多的社會因素。

醫(yī)學(xué)與其他諸多社會因素緊密相關(guān),共同影響健康

第二,醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展要顧及社會倫理。由醫(yī)療技術(shù)發(fā)展引發(fā)的醫(yī)療費用快速增長,已經(jīng)超過了社會經(jīng)濟(jì)和個人的承受能力。我國衛(wèi)生費用,從 1994 年的 1761 億元,增加到2014 年的2.5 萬億元,20年增加了20 倍,其中 68% 源于國家財政支出和社會支出,醫(yī)院發(fā)生的費用占到衛(wèi)生費用的 62%?,F(xiàn)在政府還在承諾繼續(xù)增加投入。我國人口多,還不富裕,老年社會又提前到來,國家財政和社會投入首先應(yīng)該保證廣大群眾的基本健康需求,這是出于對社會公平的考慮。目前,對醫(yī)學(xué)發(fā)展的享用程度還深受身份和社會地位的影響。就拿醫(yī)療保險制度來說,城市職工和城鄉(xiāng)居民分別進(jìn)入兩個不同的醫(yī)保系統(tǒng),兩者之間待遇差別很大;即使是城市職工醫(yī)保,在不同地區(qū)、不同單位,醫(yī)藥報銷水平也有很大差別,這些都會加重社會的不公平。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展還會影響到社會心理。飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù),不僅迅速增加醫(yī)療費用支出,而且可能進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療資源分配的不公平。當(dāng)一項新的醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn),往往只有富人和有權(quán)人能夠享用時,當(dāng)有一部分人能享用、另一部分人享用不起時,所產(chǎn)生的負(fù)面社會心理效應(yīng)是巨大的。如果我們的醫(yī)學(xué)技術(shù)沿著“用更昂貴的治療方法,治療更少數(shù)人疾病”的方向發(fā)展,對整個社會而言是有害的。

第三,資本驅(qū)動醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展。健康產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為支柱產(chǎn)業(yè),醫(yī)藥行業(yè)在我國已經(jīng)成為資本投入的熱點。但是,資本是一柄雙刃劍,一方面它能刺激市場的活力,為發(fā)展提供更多財力和動力;另一方面也有其負(fù)面效應(yīng) , 例如容易促進(jìn)過度診斷和治療。藥物研發(fā)和生產(chǎn)也有逐利傾向,各種變相的新藥在我國大量產(chǎn)生,不斷有性價比不合理的新藥大量上市。資本的浸潤,也助長藥品耗材流通領(lǐng)域的腐敗。我國現(xiàn)在有一支巨大的醫(yī)藥代表隊伍,很難打掉。此外,資本還在浸淫著我們的學(xué)術(shù),藥廠“幽靈人”炮制論文,然后請專家在學(xué)術(shù)刊物上署名發(fā)表。這些論文在權(quán)威刊物發(fā)表以后,很容易轉(zhuǎn)變?yōu)槲覀兊尼t(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。這種腐蝕作用是巨大的,一篇此類論文的作用可能會超過一萬個醫(yī)藥代表的負(fù)面作用。藥企通過支持學(xué)術(shù)活動來影響臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象現(xiàn)在非常普遍。這些都在影響著我們醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)方向。

最后,我想提出一個還不太成熟的看法。我認(rèn)為,“互聯(lián)網(wǎng) + 大數(shù)據(jù) + 人工智能”的技術(shù)有可能大大促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合,迎來人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的第三個階段,即在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之后將出現(xiàn)一種全新的醫(yī)學(xué)。當(dāng)然,人類第三階段醫(yī)學(xué)也不可能是完美的,但與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比,可以是全新的、更加美好的。

總而言之,醫(yī)學(xué)具有科學(xué)屬性、人文屬性和社會屬性。我們不能忘記醫(yī)學(xué)的初心,醫(yī)學(xué)是人類情感和人性的表達(dá),她的目的在于維系人類自身的價值,保護(hù)自身的生產(chǎn)能力。


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