導語:中醫(yī)處方大多為復方,中藥劑量更是千變?nèi)f化,不同的劑量可發(fā)揮不同的功效。所謂“中醫(yī)不傳之秘在 于量也”,就充分說明了中藥劑量在中醫(yī)辨證施治,組方遣藥中的重要性,可以說藥是醫(yī)永遠最關心的話題。 最近,就有中醫(yī)師回饋小編,每日中藥的其中一期:板藍根 ?!端幍洹分邪逅{根用量不可以超過15~30g,而小編文章中的用量已經(jīng)達到了60~120g的量。小編自行查找了許多文章,也有詢問中醫(yī),勉勉強強瞎說一下。 作為藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用等各個環(huán)節(jié)必須遵遁的法典,對中藥劑量也有明確的常用量規(guī)定。 我們可以發(fā)現(xiàn)中藥超劑量使用情況較為普遍,并有逐步上升趨勢。處方中在超過《藥典》劑量規(guī)定1倍以上的中藥中主要有丹參、川I芎、木香、炒萊服子、北沙參、大血藤、生地黃、熟地黃、山楂、炙甘草、蒲公英、僵蠶、紫蘇葉等。如丹參、川芎、大血藤等《藥典》規(guī)定劑量范圍為9~159,而處方中經(jīng)常出現(xiàn)309,炒萊菔子《藥典》規(guī)定劑量為4.5~99,而處方中出現(xiàn)309,超過《藥典》規(guī)定3倍。山楂規(guī)定常用量為9~129,而處方中曾經(jīng)出現(xiàn)生山楂lOOg。超出《藥典》劑量規(guī)定上限1倍以下的中藥主要有于姜、大腹皮、杜仲、郁金、黃芩、續(xù)斷、紫蘇梗、麥冬、前胡、姜半夏、百合、當歸、細辛、香附等。如半夏《藥典》規(guī)定3~99,處方經(jīng)常開10~159,細辛《藥典》劑量為1~39,處方開59,百合《藥典》劑量為6~129,處方經(jīng)常開159。這些藥均為常用藥,臨床中醫(yī)處方中出現(xiàn)的頻率非常高。 這就給我們中醫(yī)藥人員帶來一個非常困惑的一個問題,如果嚴格執(zhí)行《藥典》的劑量規(guī)定范圍,那么許多中醫(yī)師就會抱怨不能“藥到病除”,影響臨床療效。如果不執(zhí)行《藥典》的劑量規(guī)定,從法律角度上考慮,就有“違法”之嫌,可能有醫(yī)療糾紛隱患存在。若按部頒《處方管理辦法》,醫(yī)師超劑量使用須重新簽字,并注明原因。如此頻繁出現(xiàn)的超劑量現(xiàn)象,也使該條規(guī)定形同虛設。 引起中藥超劑量使用的原因分析 中藥劑量換算的不準確性: 目前的中藥劑量是借鑒古代經(jīng)典著作,結(jié)合長期的I臨床實踐逐步演變換算而來。由于年代久遠,且古代各個時期度量衡單位并不統(tǒng)一,在換算的過程中,難免會出現(xiàn)偏差。如清代以前,每兩相當于37.3克,每錢3.739,民國以后開始用市稱,每兩相當于31.259,每錢相當于3.1259,有近20%的差異?,F(xiàn)代中藥劑量改用標準單位g以后,16兩制1市斤等于5009,1兩約309,1錢約39,這只是一個近似數(shù),按這樣計算,累計16兩只有4809,劑量又少4%[2]。這說明中藥劑量本身存在不準確性。 中藥質(zhì)量的不穩(wěn)定性: ① 產(chǎn)地、基源不同: 中藥作為天然產(chǎn)物,其質(zhì)量受自然條件影響較大。同一品種產(chǎn)地不同,由于受氣候、土壤條件的影響,品質(zhì)不同。 中藥材講究“道地藥材”就是這個道理。更何況許多中藥存在多基源品種現(xiàn)象,如大黃來源有掌葉大黃、唐古特大黃、藥用大黃三個品種,其有效成份蒽醌類衍生物總含量分別為3%、1.2%、4.6%,含量差異近4倍。 ② 采收、貯藏、炮制等影響: 中藥材的采收季節(jié)、加工炮制、貯藏條件等均能影響中藥的質(zhì)量,質(zhì)量的不穩(wěn)定性必然會導致劑量上的不準確性。臨床上就會聽到中醫(yī)師反映:“大黃用那么大的量,瀉下作用還是不明顯?!币虼?,如何穩(wěn)定中藥飲片的質(zhì)量,涉及采收、炮制等多個環(huán)節(jié),確實需要作進一步的研究。 時代變遷,環(huán)境變化,疾病發(fā)展,導致“病不是那個病,藥不是那個藥”的現(xiàn)象: 古代所用的中藥飲片絕目前中藥飲片大多數(shù)是栽培品,與野生品種內(nèi)在質(zhì)量是否~致還需商榷,目前的中藥劑量范圍是否符合治療現(xiàn)代疾病的需要,需進一步探索。 《藥典》規(guī)定與中醫(yī)傳統(tǒng)用藥存在矛盾: 中醫(yī)歷來重視中藥劑量,在傳統(tǒng)記載中,大劑量用藥屢見不鮮,如小承氣湯用大黃1209,大大超過《藥典》規(guī)定,《傷寒論》中白虎湯用石膏5009,回陽救逆湯重用附子,獨參湯重用人參,比比皆是,在臨床應用中也會起到意想不到的效果,這充分說明了中藥劑量存在一個較大的變量,機械規(guī)定中藥劑量范圍是否妥當?這是值得深入思考的一個問題。 改革中藥劑量規(guī)定的幾個想法 加快中藥標準化建設的進程: 中藥飲片缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量標準,或質(zhì)量標準概念模糊,不能起到規(guī)范的作用,使中藥品種質(zhì)量參差不齊,所以應深入開展中藥的產(chǎn)地、基源等調(diào)查研究,規(guī)范采收、炮制等操作標準,建立統(tǒng)一完善的質(zhì)量標準體系,只有統(tǒng)一的質(zhì)量,再談劑量才有意義。 改革現(xiàn)行《藥典》對劑量的規(guī)定: 在中藥劑量無法定論之前,建議《藥典》是否參考經(jīng)典著作《神農(nóng)本草經(jīng)》,將藥品分為上、中、下三品的方法,進行分類。把作用平和、無毒副作用、安全系數(shù)高的中藥列為一類,可考慮取消劑量規(guī)定,特殊情況可用“備注”或“注意”的方式說明;把療效確切、毒副作用較小、目前已掌握其特性的中藥列為一類,設置參考劑量[3],并且劑量范圍根據(jù)實際用藥情況適當擴大,使臨床在選擇劑量時有較大的靈活性;將作用峻烈、毒副作用強的中藥列為一類,可嚴格規(guī)定劑量范圍,以確保用藥安全。這樣既維護《藥典》的權(quán)威性,又符合當前治療疾病用藥的實際需要。 加大臨床中藥學的基礎研究: 中藥劑量改革不可能一蹴而就,是一個漫長的過程。所以需要深入開展臨床中藥學的基礎理論研究,包括中藥劑量和療效的關系研究,中藥毒理藥理研究,探索中藥有效劑量的合理范圍,找出潛在的劑量規(guī)律,恢復中藥劑量在中醫(yī)防病治病中的活力。 |
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