蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷37天合并重度肺部感染

先說一個(gè)病例，女性，70歲，既往有高血壓病，糖尿病史。這病人是我省檢查院某局長的母親，是一個(gè)珠網(wǎng)膜下腔出血病人，2007年11月4日發(fā)病，發(fā)病的第二天送某醫(yī)學(xué)院神外科行外科手術(shù)治療，11月7日術(shù)后CT示左額葉見一高密度病灶，考慮為術(shù)后血腫。據(jù)家屬說，進(jìn)手術(shù)室前，人神志清醒，出了手術(shù)室，就一直昏迷不醒（所有的腦外手術(shù)都可能這樣，與醫(yī)生無關(guān)），并出現(xiàn)了嚴(yán)重的肺部感染，做了氣管切開。西醫(yī)是各類高檔抗生素大量的使用，病情并未有明顯好轉(zhuǎn)，神外的醫(yī)生就建議從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)普通病房，普通病房的醫(yī)生也不愿意接收，為什么？這病人是個(gè)“燙手的山芋”，肺部感染說不準(zhǔn)還會(huì)加重，而且病人可能一年、二年不能蘇醒，于是建議轉(zhuǎn)他們中醫(yī)科。于是家屬問神外的手術(shù)主刀醫(yī)師，湖南神外的某著名專家。那專家就說，中西醫(yī)結(jié)合治療可能會(huì)好些，建議不住他們醫(yī)院，為什么？他說：“我們醫(yī)院的中醫(yī)不是真正的中醫(yī)，都是按西醫(yī)藥理來指導(dǎo)中藥的運(yùn)用，要去就到正宗的中醫(yī)院去吧!到省中醫(yī)院去吧，那是湖南省中醫(yī)的搖藍(lán)” 。我所碰到的西醫(yī)大專家?guī)缀醵己苷J(rèn)可真正傳統(tǒng)的中醫(yī)，并非社會(huì)上流傳的看法。

這病人家屬就來和我聯(lián)系，進(jìn)行交流，說明了各種風(fēng)險(xiǎn)之后，患者理解，說出現(xiàn)任何問題都不找您的麻煩，呵呵，我說，那你就轉(zhuǎn)過來吧。到12月6日病人轉(zhuǎn)來的時(shí)候已經(jīng)是術(shù)后30多天了，入院的時(shí)候呈醒狀昏迷狀態(tài)，也是就說兩眼有時(shí)候睜的很大，可對(duì)外界給予的刺激沒反應(yīng)，右側(cè)肢體偏癱，牙關(guān)緊閉，喉中痰聲漉漉，不斷有白色痰從氣管插管里向外涌，護(hù)士是不停的向外插吸痰涎。兩肺大量的痰鳴音。陪人說偶而張開嘴的時(shí)候看見其舌質(zhì)紅，苔黃膩。診其脈滑。家屬說，還有偶而的陣發(fā)抽搐，根據(jù)以前的用藥判定，是繼發(fā)性癲癇。

這病人情況真不妙，氣管插管、鼻飼管、導(dǎo)尿管、吸氧管、輸液管，呵，都齊了，一個(gè)也不差。

西藥的治療開了長長的一篇醫(yī)囑，無非營養(yǎng)神經(jīng)、供能平衡水電解質(zhì)……，都是一些常規(guī)的，可以說和患者在醫(yī)學(xué)院附院的治療一個(gè)樣，對(duì)這種病人西藥無特別辦法，說穿了就是對(duì)癥處理。

病人肺部感染很重，抗生素不用不行。但對(duì)于抗生素的選擇，醫(yī)生很擔(dān)心，和我商量選哪種，為什么？我們現(xiàn)有的抗生素都是西醫(yī)院用過的，且病人很多用過的高檔進(jìn)口抗生素我院根本沒有，按家屬的說法，就抗生素一天都是上千元甚至幾千元。沒辦法就選現(xiàn)有的唯一的一個(gè)四代頭孢---頭孢匹肟吧，就高吧。其實(shí)這藥病人早已用過。壓根沒把抗感染的希望完全寄托在西藥上了。

    中醫(yī)按照辨證，證屬痰熱蘊(yùn)肺，蒙蔽心神，治當(dāng)清熱滌痰，醒神開巧，方以滌痰湯合菖蒲郁金湯加減。處方如下：

枳實(shí)10 竹茹10 陳皮10 姜半夏10 云苓15 菖蒲10 郁金10 遠(yuǎn)志10 桔梗10   前胡10  田三七末3（沖）蘆根30  黃芪30 浙貝10 白術(shù)10

12月10日察房，陪人訴每日腹瀉水樣便1～2次/日，痰較前明顯減少，診視時(shí)，患者張口呵欠，視其舌淡白，苔白膩。診脈仍滑。改方如下：

    生黃芪30  白參5  云苓10  白術(shù)10 石菖10 扁豆10  陳皮10  姜半夏10  郁金10 三七粉3 制首烏15  當(dāng)歸20  補(bǔ)骨脂10  骨碎補(bǔ)10

12月17日診視，患者似對(duì)外界刺激有少許反應(yīng)，牙關(guān)已不緊閉。兩肺羅音明顯減少，仍腹瀉。上方繼用5 劑

22日，入院后經(jīng)這中西醫(yī)聯(lián)合的方案治療10余天，患者的肺部后染基本控制，兩肺基乎聽不到多少羅音了，患者對(duì)外界的刺激也有部分反應(yīng)，比如其子站在不同的位置可以跟隨呼喚聲音傳來的方向轉(zhuǎn)頭，右側(cè)下肢也可有自主肌肉的收縮了。也未發(fā)生一次抽搐。但仍腹瀉，日5～6次。對(duì)于這種病人來說，這療效已經(jīng)很不錯(cuò)了。但對(duì)于是否繼續(xù)使用中藥患者家屬持有異議，為什么，患者轉(zhuǎn)到我院前，每日大便雖溏，但也就1～2次，到我院治療后，每日大便次數(shù)增多，多的時(shí)候5～6次，認(rèn)為是中藥引起的，是嗎？怎么辦？依我的看法，次患者腹瀉系使用抗生素菌群失調(diào)所致，與患者家屬交流，不太同意這種看法。既然肺部感染已經(jīng)明顯控制，患者氣道開放，要想一點(diǎn)痰都沒是很難的，盡管仍有感染加重的可能，這時(shí)候我們還是作出了大膽的決定。停用抗生素，加金雙歧、易蒙停。

12月28日瀉止外，其他病情無明顯變化。家屬認(rèn)同菌群失調(diào)。同意繼續(xù)使用中藥。嗜睡，對(duì)外界反應(yīng)淡漠，仍有痰從插管中吸出，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)?！秱摗氛f“少陰之為病，脈沉細(xì)，但欲寐”，加之舌淡胖，邊有齒痕，考慮有少陰陽氣不足。經(jīng)曰“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,“陽氣者,精則養(yǎng)神”，故于健脾化痰開竅方中佐于附片、桂枝。

生黃芪15  黨參15  白術(shù)20  茯苓20  遠(yuǎn)志6  石菖10  郁 金10  附片3 桂枝6 砂仁6

12月31日：患者神志大為改觀，可以根據(jù)家屬和醫(yī)生的要求抬起左手，視其舌苔，可自行張口，可根據(jù)要求可以自行收縮右下肢，舌脈無明顯變化。

    上方加靈磁石30  三七粉3

2008年元月4日再次出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)反復(fù)交流，是在經(jīng)氣管插管吸痰時(shí)，患者閉氣時(shí)出現(xiàn)的少量排便，其它時(shí)無腹瀉。神志進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，家屬訴說患者對(duì)其女的問話，含糊的回答（氣管插管未撥出），但可以聽明白其意，回答基本正確，右上肢肌力好轉(zhuǎn)，可以半握拳。

    上方加石榴皮10、赤石指10再進(jìn)。

元月6日再診：瀉止可予醫(yī)交流，只是語言含糊不清。前方再進(jìn)。

元月12日：患者已可咀嚼，自行吞咽3日，檢查已經(jīng)能配合，對(duì)答切題，反應(yīng)靈敏，已可靠起，至此，治療第一階段可以說是很滿意了。

或說，手術(shù)后，神志恢復(fù)需要一段時(shí)間，或者說靠患者自行恢復(fù)，但我認(rèn)為中藥的治療依舊發(fā)揮了一定的促進(jìn)作用。

整個(gè)治療中，采用了放音樂、家屬呼喚交流（無論患者有無意識(shí)）等輔助的綜合治療。

住院1月時(shí)間拆出了氣管插管，患者語言、肢體功能恢復(fù)的非常理想，出院時(shí)，可自行站立，在攙扶下行行走，語言、飲食都很正常。
毛以林