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編輯：那菇?jīng)?| ID：gjekzjpd

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急性感染性喉炎好發(fā)于嬰幼兒，冬春季節(jié)比較常見，是由病毒或細(xì)菌感染引起的喉部黏膜的急性彌漫性炎癥。臨床特點(diǎn)是犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴及呼吸困難，因此診斷并不困難。但是由于喉炎起病急，進(jìn)展快，夜間癥狀可突然加重，易引起喉梗阻，若未得到及時正確處理，患兒可因呼吸困難而發(fā)生窒息、死亡。因此，及時、準(zhǔn)確判斷病情，明確喉梗阻的分度，正確地治療，可以有效地改善喉梗阻。

一、解剖特點(diǎn)與生理病理基礎(chǔ)

兒童生長發(fā)育的過程，是隨著年齡的增長在不斷地變化，功能逐漸完善成熟。嬰幼兒呼吸道的各部分腔隙均較成人狹小，比如喉部，位置較成人高，位于第3～5頸椎水平，而成人在第3～6頸椎；聲帶較短，嬰幼兒大約6～8mm，而成年男性則有20～25mm，女性也有16～20mm，因此，整個喉腔尤其是聲門要比成人狹小很多；成人喉部呈柱狀，最窄處位于聲門，而小兒喉部呈漏斗狀，最窄處位于聲門下，且此處為環(huán)狀軟骨水平，結(jié)構(gòu)固定無彈性，不能向外擴(kuò)展。會厭呈卷葉狀，窄長而松軟，并與氣管縱向形成一定角度；會厭軟骨舌面、杓狀軟骨、杓狀會厭襞、室?guī)Ш吐曢T上、下區(qū)等黏膜下組織松弛，血管及淋巴組織豐富，發(fā)炎后容易腫脹，而炎癥產(chǎn)生的分泌物又附著其上，使得原本已經(jīng)狹小的氣道越發(fā)狹窄，而發(fā)生聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難。

由于小兒神經(jīng)發(fā)育尚不完善，呼吸肌較薄弱，為清除氣管內(nèi)分泌物須用力、頻繁的咳嗽，加之局部黏膜的水腫又可誘發(fā)喉痙攣，這就更加劇了呼吸道梗阻，易導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，如未及時糾正，會危及生命。由于小兒喉部與氣管軟骨尚未鈣化，支撐作用差，當(dāng)炎癥導(dǎo)致上氣道梗阻時，聲門下氣管內(nèi)壓力明顯降低，故易發(fā)生氣管塌陷，加重呼吸困難。而由于機(jī)體缺氧，導(dǎo)致患兒煩躁、哭鬧，又嚴(yán)重增加了氣道的阻力，從而更加劇了呼吸困難與全身的乏氧狀況。

二、感染性喉炎的診斷誤區(qū)

急性感染性喉炎因其具有特殊的癥狀：聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難而不難診斷。但臨床上還有一些疾病也可以出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難，由于治療及預(yù)后存在差別，故必須認(rèn)真甄別。

1.急性喉-氣管-支氣管炎（暴發(fā)型）  這是上、下呼吸道同時發(fā)生的急性彌漫性炎癥，也好發(fā)于冬春季節(jié)，以3～5歲的小兒多見。其病原體以病毒為主，常見副流感病毒。其病理特征為喉部及聲門下的水腫、氣管與支氣管內(nèi)滲出物稠厚成痂，患處黏膜充血腫脹，可見糜爛或潰瘍，以致管腔狹窄。由于起病急、進(jìn)展快，患兒很快出現(xiàn)喉梗阻、呼吸困難，并且有全身感染中毒癥狀、衰竭等，如未得到及時救治，患兒可很快因缺氧及全身衰竭而死亡。因此，學(xué)齡前兒童如果突然出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難，同時伴有全身感染中毒癥狀，應(yīng)高度注意此病。

2.痙攣性喉炎  主要繼發(fā)于副流感病毒(Ⅰ型)引起的上呼吸道感染，易繼發(fā)細(xì)菌感染，在夜間受冷空氣刺激后易發(fā)作，2～6歲好發(fā)，可有反復(fù)發(fā)作的經(jīng)歷和家族史。臨床表現(xiàn)：前半夜驟然發(fā)作的犬吠樣咳嗽，且咳聲緊促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉鳴、吸氣時胸壁凹陷、發(fā)紺等喉梗阻表現(xiàn)，經(jīng)治療后緩解，但次日夜間重又發(fā)作，可連續(xù)數(shù)夜，而白天持續(xù)聲音嘶啞，但無痙攣發(fā)作，缺乏全身癥狀。此病與感染性喉炎的臨床表現(xiàn)有許多相同之處，區(qū)別在于患兒白天亦喑啞，遇冷空氣易發(fā)作，且為前半夜突發(fā)，此時應(yīng)詳細(xì)詢問既往史及家族史。

3.急性會厭炎  這是好發(fā)于2～5歲小兒、并極易引起呼吸道梗阻的一種急性上呼吸道感染，也好發(fā)于冬春季。此病雖然很少見，但由于發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速，易出現(xiàn)呼吸困難，而成為喉科的急重癥之一。急性會厭炎多由于流感嗜血桿菌等細(xì)菌感染引起，全身中毒癥狀明顯，由于發(fā)炎的會厭高度水腫，機(jī)械性阻塞了呼吸道，而此時聲門下的分泌物難以清除，更加重了氣道的梗阻，數(shù)小時內(nèi)即可窒息、死亡。在間接喉鏡下可見，病程早期的會厭顏色蒼白或呈櫻紅色，腫脹、增厚，以舌面為著，嚴(yán)重時會厭可以腫大呈球形。后期可見咽部有唾液潴留，會厭舌面可以有局限性膿腫形成，可見局部隆起，其上有黃色膿點(diǎn)、膿頭，炎癥累及杓會厭襞和杓狀黏膜時，可見該處黏膜腫脹充血，因會厭不能上舉，聲門和聲門下區(qū)難以窺見。臨床上表現(xiàn)為劇烈的咽痛并進(jìn)行性加重、聲音多不嘶啞但語音低、高熱、流涎、突然的吞咽困難、拒食、吸氣性喘鳴、呼吸窘迫，嬰幼兒常見頸后仰但無其他腦膜刺激征，兒童則強(qiáng)迫坐位，下頜向前，舌伸出口外，表情恐懼焦慮，呼吸緩慢且安靜。如病情未得到控制，患兒將逐漸衰竭，表現(xiàn)為精神萎靡、體力衰弱、四肢發(fā)冷、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，甚至昏厥等休克癥狀。因此，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別語音低與聲音嘶啞，遇前者且伴有高熱、吞咽困難、劇烈咽痛、流涎、強(qiáng)迫體位者，須高度關(guān)注此病，且應(yīng)立即請耳鼻喉科醫(yī)生檢查、確診，積極抗感染，并準(zhǔn)備好氣管插管。因?yàn)榧毙詴捬准词乖诔扇艘彩欠浅措U之病癥。

4.咽后膿腫  這是好發(fā)于3個月至3歲的嬰幼兒的咽后淋巴結(jié)化膿性感染，主要由于口鼻咽的細(xì)菌性感染，引起咽后淋巴結(jié)炎，進(jìn)而化膿，或是咽后壁的異物等損傷后感染。由于出生時咽后壁淋巴結(jié)即存在，1歲后縮小，2～3歲后咽后間隙淋巴結(jié)逐漸萎縮，7歲時完全消失，故該病以1歲內(nèi)的嬰兒最多見，而年長兒少見。較常見的病原體有A組溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。臨床主要表現(xiàn)為高熱、畏寒、咽痛、嗆咳、吮乳時啼哭、少食或拒食、吞咽困難、流涎、語言或哭聲含糊不清、睡時打鼾，呼吸不暢，頭常偏向患側(cè)等。如膿腫壓迫氣管或炎癥侵及喉部，則有聲啞、吸氣性呼吸困難和喘鳴音?；純侯^后仰時，可捫及患側(cè)淋巴結(jié)腫大。咽部查體可見咽后壁一側(cè)腫脹、隆起、黏膜充血明顯，膿腫較大時將患側(cè)咽腭弓及軟腭向前推移，嚴(yán)重時可合并喉梗阻，膿腫破裂后可出現(xiàn)誤吸窒息、縱隔膿腫等。因此，如果嬰兒有喑啞、喉梗阻等表現(xiàn)時，要注意其有無高熱、畏寒、頭偏向一側(cè)、嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)，仔細(xì)檢查咽部，如有懷疑，可借助超聲、頸部側(cè)位X線片或CT掃描檢查鑒別。

 三、喉梗阻的分度與判斷

由于聲門的特殊位置與結(jié)構(gòu)，一旦感染后容易出現(xiàn)局部梗阻引起吸氣性呼吸困難。對病情的判斷是否準(zhǔn)確，直接影響到治療方案的選擇、療效與預(yù)后。按照呼吸困難的嚴(yán)重程度，喉梗阻被分為四度：

Ⅰ度：僅于活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴與呼吸困難，心肺無異。

Ⅱ度：安靜時就出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，肺部可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，支氣管遠(yuǎn)端呼吸音降低，心率加快，心音無改。

Ⅲ度：除Ⅱ度喉梗阻的癥狀外，由于缺氧，患兒開始出現(xiàn)指趾及口唇發(fā)紺與三凹征，精神煩躁不安，雙眼圓睜呈驚恐狀，多汗，肺部呼吸音明顯降低，心率增快，心音低鈍。

Ⅳ度：由于嚴(yán)重缺氧，患兒逐漸表現(xiàn)為衰竭狀態(tài)，呈昏睡狀，面色蒼白發(fā)灰，呼吸無力，三凹征已不明顯，肺部呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音微弱而低鈍，心律不齊。

Ⅰ度喉梗阻屬于輕度喉梗阻，臨床上尚無缺氧表現(xiàn)，各重要臟器功能尚正常，患兒日?；顒踊静皇苡绊懀糠旨议L往往未予重視。而當(dāng)患兒夜間入睡后，由于此時喉部肌肉已松弛，分泌物逐漸增多阻塞呼吸道，局部水腫加劇，機(jī)體開始出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)，心率開始增快，喉梗阻進(jìn)展至中度，即Ⅱ度喉梗阻，臨床最為常見。此刻必須積極處理解除喉梗阻，否則缺氧持續(xù)并進(jìn)行性加重，神經(jīng)系統(tǒng)開始出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，患兒進(jìn)入重度喉梗阻階段，煩躁、驚恐，進(jìn)而出現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷，甚至危及生命。

四、感染性喉炎的糖皮質(zhì)激素治療

腎上腺皮質(zhì)激素有顯著的抗炎作用，可以抑制各種原因引起的炎癥反應(yīng)，如細(xì)菌性、化學(xué)性、機(jī)械性和過敏性等病因引起的炎癥反應(yīng)均有抑制作用，且對炎癥反應(yīng)的各個階段均有抑制作用，可使炎癥所致的紅、腫、熱、痛等癥狀減輕或消失。經(jīng)典的治療方案為全身應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、甲潑尼松龍等，或霧化吸入。

1.地塞米松  至今仍然被教科書推薦使用的藥物，應(yīng)用于重癥患者，主要用于靜脈途徑。地塞米松屬于長效糖皮質(zhì)激素，由于其與糖皮質(zhì)激素受體的親和力低，親脂性差，且需要在肝臟內(nèi)經(jīng)過轉(zhuǎn)化方能發(fā)揮作用，加之靜脈用藥分布于咽喉部的藥物濃度相對較低，因此起效慢，但作用持久、不宜長期應(yīng)用。霧化吸入地塞米松，由于藥粒直徑較大，藥物大多沉積在口、咽部，不易進(jìn)入聲門以下，加上其化學(xué)結(jié)構(gòu)與藥理特性，很難起到局部抗炎的作用。

2.潑尼松中效糖皮質(zhì)激素，是感染性喉炎、喉梗阻時常用的激素，但只有口服劑型，且需足量使用，1～2mg/(kg·d)。

3.甲潑尼松龍中效糖皮質(zhì)激素，為人工合成品，抗炎作用較強(qiáng)，生物半衰期短，對鈉潴留作用微弱，易滲透進(jìn)入肺組織，無腎上腺皮質(zhì)激素活性，亦無氟化作用，對垂體-腎上腺軸抑制作用小，因而不良反應(yīng)亦小。

4.布地奈德是一種人工合成的非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有較高的受體結(jié)合力，通過影響花生四烯酸的代謝及前列腺素合成，減少毛細(xì)血管的滲出，抑制白介素、干擾素等細(xì)胞因子的生成，阻止炎癥細(xì)胞向炎癥處移動，起到減輕炎癥滲出及黏膜水腫、改善通氣功能的作用，從而緩解呼吸困難與喘息等癥狀。局部抗炎作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小的特性，小劑量即可取得突出的療效。布地奈德混懸液經(jīng)過空氣壓縮泵處理后藥物被霧化成直徑約3～5μm的細(xì)微顆粒，這有利于藥物沉積在喉部等呼吸道的黏膜上，而且可有大約40%～60%的藥物能分布到喉、氣管、肺，加之布地奈德具有很強(qiáng)的親脂性，很小的劑量就能夠收到顯著的療效。

五、重度喉梗阻的治療

一般認(rèn)為，Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻屬重度呼吸道梗阻，可因嚴(yán)重的通氣、氧合障礙危及生命，因此臨床上在積極抗感染、抗炎、消除喉頭水腫的治療，而短期內(nèi)未見癥狀改善時，應(yīng)立即采取氣管切開治療。然而氣管切開需在麻醉下由耳鼻喉科醫(yī)師與麻醉師配合進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作復(fù)雜、費(fèi)時，還可引起術(shù)中出血、術(shù)后感染、皮下或縱隔氣腫等并發(fā)癥，拔管后局部會遺留瘢痕。近些年相繼有應(yīng)用氣管插管術(shù)治療重度喉梗阻并取得良好效果的報(bào)道。

相比氣管切開術(shù)，氣管插管可迅速就地進(jìn)行，省時、簡單、創(chuàng)傷小，且兒科醫(yī)生即可操作。通常認(rèn)為，重度喉梗阻時，聲門處非常狹窄，如果進(jìn)行氣管插管很難成功，且可能更加重局部的水腫。北京兒童醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是選擇比正常年齡對應(yīng)的導(dǎo)管號小1.0號左右且不帶氣囊的氣管導(dǎo)管（最小3.0～3.5號）。是否能完全取代氣管切開，要看氣管插管選擇的時機(jī)，還要視病情及其進(jìn)展速度而定。

六、其他上呼吸道感染急癥的治療

1.急性喉氣管支氣管炎(暴發(fā)型)主要是控制感染，先選用1～2種廣譜抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的結(jié)果選擇敏感的藥物，并早期使用激素，做好氣管切開的準(zhǔn)備，而不宜使用氣管插管，以免發(fā)生膿痰堵管。

2.痙攣性喉炎  在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，使用腎上腺皮質(zhì)激素緩解喉痙攣，同時改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，增加空氣濕度。

3.急性會厭炎在抗感染的同時，積極應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈用藥加霧化吸入，并做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。

4.咽后膿腫  及早發(fā)現(xiàn)，選擇合適的抗生素，積極抗感染治療，并酌情予膿腫引流，防止膿腫破裂而引發(fā)嚴(yán)重后果。

急性感染性喉炎是小兒上呼吸道感染中的急癥、重癥，準(zhǔn)確判斷喉梗阻的程度及其進(jìn)展情況，予以正確處理，積極消除局部水腫，改善通氣與乏氧，及時發(fā)現(xiàn)重度喉梗阻，并迅速救治，即可減輕患兒的病痛，減少窒息死亡的發(fā)生。