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肝主疏泄,調(diào)節(jié)氣機,又主藏血。故肝對人體氣血調(diào)節(jié)有重要作用。然婦人之病,多為氣血失調(diào),或虛或瘀,致成婦人經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳病癥。古人有'女子以肝為先天'之論,故治療婦科病,應(yīng)重視調(diào)肝、治肝。肝的病理涉及面廣,變化多端,病情變異,治療也較為復(fù)雜。古人有治肝十法之論,臨床應(yīng)刪繁就簡,倡導(dǎo)實用。筆者將治肝之法,歸納為四法,論述如下,以期共討。

疏肝法

疏即疏泄,使其條達、暢達之意。疏肝法適用于肝氣郁結(jié),氣機不調(diào),肝氣橫逆。其法是宗《內(nèi)經(jīng)》'木郁達之'之意,藥以辛疏之劑,以促進肝氣條達,起到解郁散結(jié)的作用,常用藥物如柴胡、青皮、

香附、郁金之類。常用于治療婦人月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、乳房脹痛、不孕癥等。疏肝藥均有理氣作用,過量使用則傷陰耗血,故臨床用量不宜過大。應(yīng)用疏肝藥,常因疾病部位不同而用藥有一定的選擇性。如治上焦氣滯,多用蘇梗、桔梗、白蒺藜;疏理中焦氣滯,多用香附、佛手、柴胡、枳殼;治療下焦氣滯,則用烏藥、茴香、木香之類。肝氣逆于上者,則用沉香、蘇子以降之;肝氣滯于卞者,則疏而升之,用柴胡、防風(fēng);肝氣郁結(jié)而結(jié)塊者,用夏枯草、貝母、橘核以散其結(jié);肝氣郁結(jié)致成血瘀者,用澤蘭葉、川郁金、元胡以化之;肝郁有寒加吳茱萸;肝郁有熱加川楝子、丹皮;肝郁有痰加陳皮、半夏、云苓。臨床應(yīng)用疏肝理氣藥有耗血傷陰之憂,故可加芍藥以緩沖之,此可謂疏中有柔,開中有合,相互兼顧以保無慮。

抑肝法

婦人之病,有余于氣,不足于血。臨證又多見肝血不足,肝氣偏旺,致疏泄太過,肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動。治療之法,當(dāng)'高者抑之''有余折之'。故抑肝法,包括平肝、鎮(zhèn)肝、柔肝、潛肝。疏肝意味著梳理、流暢有曲而使其直之意,而抑肝則是直而使其曲之意。抑肝之法,須審其亢進之程度、性質(zhì)而用藥。若見肝陽上亢,可用石斛、菊花、天麻、鉤藤;若肝氣逆沖者,則用重鎮(zhèn)之品,如磁石、石決明、生鐵落等;若火升風(fēng)動,則用羚羊角、龜板、生白芍等以息風(fēng)鎮(zhèn)驚;若見陰虛而陽亢,可在滋陰藥中加入介類,以柔以潛。臨床用抑肝法,常遵古人之論:'凡肝陽有余上亢,可用重鎮(zhèn)介類藥,以潛之,或以柔肝之品以調(diào)攝。味多取酸收,或佐以咸降之品,清肝經(jīng)之熱,則旺升之氣伏也。'臨床屬肝陽偏旺者,多以頭面部癥狀為多。肝陽頭痛,可用天麻、生白芍、白薇等品;火眼赤目者,則可用石決明、珍珠母等藥;若肝火旺,橫逆犯胃,則見呃逆、嘔吐,藥多用代赭石、旋覆花等品。

清肝法

婦人肝血不足,肝氣偏旺,氣有余,便是火。肝郁化火,肝火炎上,治當(dāng)'熱者寒之'。治肝火宜清、宜泄、宜降、宜平。故用清肝之法,實也有泄肝、涼肝之意。臨床常用黃芩、梔子、丹皮、鉤藤、竹葉、連翹、龍膽草等藥。如肝火上擾頭目,而致頭痛、頭暈?zāi)垦Ｕ?可用龍膽草、青箱子、牡丹皮、谷精草;肝火犯胃,而見呃逆吞酸,胃脘嘈雜,可用黃連、梔子;肝火下迫,可用大黃、黃柏、車前子等。臨床選用清肝法,一定要掌握病機。若婦人情志不舒,郁而化火,可酌加疏肝之品,如柴胡、桑葉、白蒺藜、鉤藤之類;若致肝火上逆,則加鎮(zhèn)肝之品,用石決明、珍珠母、磁石、生龍齒等;若熱象明顯,則降之瀉之,用龍膽草、蘆薈、車前子、澤瀉,甚則用大黃,上下分理,給邪以出路;若陰虛血少者,則必須配滋陰養(yǎng)血之品,如元參、生地、麥冬、天冬等品。切記不可一味清肝,以免苦寒之品化燥生火,耗陰傷津。

養(yǎng)肝法

對婦人血虛而見肝血不足之證,治當(dāng)以補養(yǎng)。即《內(nèi)經(jīng)》'虛者補之''損者益之'之意。養(yǎng)法重在補益,藥用干姜、小茴香、五味子、木瓜、烏梅、山茱萸、枸杞子、烏藥、何首烏、甘草等酸甘之品。臨床用溫養(yǎng)肝之藥,宜溫潤,不宜燥烈,兼腎虛者,選用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、枸杞子;兼脾虛者,選用山藥、芡實、扁豆、大棗;兼氣虛者,選用人參、黃芪;兼寒者,用肉桂、附子以溫之。

筆者治療婦科病,總結(jié)調(diào)肝四法,辨證用之。肝郁有熱者,疏而清之;肝陽亢而陰虛者,抑而養(yǎng)之;肝郁陰虛者,疏而養(yǎng)之。方劑中,以柴胡疏肝散為疏肝之代表方;羚羊鉤藤湯為抑法之代表方;龍膽瀉肝湯為清法之代表方;一貫煎、暖肝湯為養(yǎng)法之代表方;疏養(yǎng)合法可用逍遙散;清抑合法則用當(dāng)歸龍苓丸。

筆者認為,治肝之方藥,應(yīng)辨證靈活掌握。古人治肝,常寒熱配合使用,陰陽兼顧,虛實并治。故臨證應(yīng)意會、推敲、領(lǐng)悟其要領(lǐng)。正如《石室秘錄》所云:'至于肝為木臟,木生于水,其源從癸,火以木熾,其權(quán)挾丁,用熱不遠寒,用寒不得廢熱,古方治肝之藥,寒熱配用,反佐雜施,職此故也。'總之,肝病之治,不外乎辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟之法。

婦人以肝為先天。婦科病以治肝為先,但婦科用藥,當(dāng)以柔潤溫養(yǎng)為主。臨床應(yīng)注重整體,詳加辨證,掌握病機,四法則可應(yīng)用自如。肝和其他臟腑之病并見時,治療中還應(yīng)統(tǒng)籌兼顧,不可把肝臟之疾患孤立而治。