根管治療——一些應該注意的問題!!(四醫(yī)大牙體牙髓科進修筆記整理)

盡管牙髓治療歷史悠久, 但是根管治療是牙科中最為年輕的專業(yè)學科之一 ,現(xiàn)將在四醫(yī)大牙體牙髓病科的進修筆記整理如下:

無菌觀念： 
從 第一次根管治療開始，強調(diào)根管不應被再次污染，如唾液等。在開髓之前應去凈所有的齲壞組織；對于殘冠破壞較大的，橡皮障不能很好封閉的應使用帶環(huán)，并用光 固化玻璃離子形成假壁。以后每次復診均應在上橡皮障之后才能打開髓腔。髓腔內(nèi)只能用無菌液體沖洗。打開髓腔和進入根管的器械應及時更換。開髓孔的暫封應嚴 密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉。暫封的時間不宜過長，如特殊原因需長時間暫封，應該用樹脂或銀汞充填，以降低冠向微滲漏作用。 

根管口的尋找 
定位和穿通： 
1、尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。 
髓室底：堅硬的牙本質(zhì)，無卡住的感覺（Stick） 
根管口：一定的壓力，探針能進入少許，有卡住感,此時可再用X線確定是否是根管口。用08#，10#銼，根管探針,逐步擴通根管。對于高度鈣化根管，根管探針作用更大。
2、顯微鏡或放大鏡幫助找根管口。
3、大多數(shù)根管口1-2mm處彎曲，應去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長圓鉆鉆入根管口1-2mm。應注意隨時干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標志。###
4、EDTA對尋找根管口有幫助。


根管通暢和預備： 
10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長的08#K銼是最有效的穿通根管的工具；注意將銼尖端1mm預彎。 
根管通暢時大量NaOCl沖洗：NaOCl沖洗溶解碎屑。 
每次1-2mm銼入根管，NaOCl沖洗，反復重復每次加深1-2mm。當08#銼達到工作長度時，應照X片確定；并作上下提拉動作，擴根管，直到10#銼可自由到達工作長度。 
EDTA、超聲波根管預備與NaOCl結(jié)合也可預備鈣化根管。

鈣化根管預備注意： 
1、NaOCl的大量沖洗 
2、根管銼緩慢進入根管 
3、每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼。 
4、達到工作長度時，應照X線確定。 
5、勿使用強酸強堿輔助預備 
6、使用EDTA糊劑或液體輔助預備 
7、超聲波輔助預備 
8、充分擴大根管口和已擴通的根管部分。 
9、可以使用鎳鈦根管口擴大器打通根管口。 

根管預備中的問題 
工作長度的喪失 
原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆 積等。 
預防原則：參考點固定；止動片位置固定；預彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致；X線投照角度要一致；保持根管的原形預備；反復用小號的銼通暢根管逐號預備根管。

根管堵塞： 
原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。 
預防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預備要充分；大的充填體，全冠開髓時要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管應清潔；根管銼不可跳號；反復使用小號的銼通暢根管,根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下預備根管；暫封完善； 
處理方法：試用15#K銼或擴大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進入，尋找卡住的感覺,一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。 
如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時根尖手術(shù)。 

肩臺形成:
原因：根管銼無預彎，肩臺形成等。換銼過快，跳號。 
預防肩臺形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備步驟準確工作長度髓腔內(nèi)充滿NaOCl預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長度，采用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉.
早發(fā)現(xiàn)肩臺可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺去除較困難。方法同通過根管堵塞物。 

器械折斷： 
預防： 
1、及時更換新銼：.
2、根管銼達到工作長度后，只能做銼的動作，1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn)H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運動。 
處理： 
器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出。器械折斷于根管深部，用超聲波方法。折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應行根尖手術(shù)。折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預后較好，如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應手術(shù)。 
3、根尖孔位置的改變 .
原因：未做根管銼預彎，根管彎曲部預備器械過大過硬。 
表現(xiàn)：淚滴狀 預防：根管銼預彎；向彎曲相反方向預備.
處理：淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應使用含Ca(OH)2的糊劑；肘狀結(jié)構(gòu)形成,最好用垂直加壓法根充。治療失敗應行根尖手術(shù)。 
4、根管預備不足或過度 
小結(jié)
熟 悉根管解剖形態(tài)；X線應能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時換銼；預彎根管銼；小號銼應做充分預備（08#---20#）；達到工作長度時不能做旋轉(zhuǎn)預備；使用 H銼前應先使用同號的K銼預備；換大一號銼之前，該銼應能在根管內(nèi)自由出入；細小的彎曲根管應盡量使用小號銼充分預備，避免堅硬的大好銼；向彎曲相反方向 預備。 

根管充填中的問題:
主牙膠尖不能達到工作長度： 
原因： 
牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；肩臺形成；根管錐度不足或連續(xù)性差；人造根管形成或彎曲根管變直，工作長度喪失；牙膠尖過大或錐度不標準。 
處理方法： 
再次用主銼預備根管達根尖區(qū)，每根銼均應適當預彎；診斷絲照相確定工作長度是否準確，肩臺形成，堵塞或人造根管；大量沖洗去除堵塞物；根管重新預備干燥后，應再次用主銼確定根尖區(qū)預備完善。 
主牙膠尖無緊縮感
原因： 
根尖區(qū)預備在25-40#，有時難以有緊縮感，40# 以上容易有緊縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過??；根管預備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑殘留。 
處理方法： 
改變主牙膠尖的尖部的錐度化學處理：將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內(nèi)到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。 
加熱處理： 
將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中（100-120F）2-4秒，然后置于根管內(nèi)到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；牙膠尖尺的使用：過細的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號的直徑孔，切去0.5-1mm。
根尖區(qū)根充物不致密
原因：
根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長，達不到側(cè)壓器所到達的深度，或尖部彎曲；側(cè)壓器過大；根充糊劑過多；根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積（1-3mm）。
側(cè)壓法根充的原則：
副牙膠尖應與側(cè)壓器一致或少??；主牙膠尖應與根尖區(qū)密合；側(cè)壓器進入根管前，應干凈；用止動片標記側(cè)壓器的深度；側(cè)壓器的錐度應小于根管的錐度；預先選擇，預彎和試插入側(cè)壓器；拔出側(cè)壓器前，應向側(cè)方加壓，使側(cè)壓器松動；側(cè)向加壓力量不宜過大；副牙膠尖應蘸糊劑。
希望與大家共同分享!