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“醫(yī)雖小道，關(guān)乎人之生死安危，故此行道者，務必精通醫(yī)道經(jīng)法，以仁行道，醫(yī)德至上”。(這是張大昌先生教弟子時的敦敦教導)

吳鞠通曾說：“進與病謀，退與心謀”，這一名言體現(xiàn)溫病大家的敬畏專業(yè)和學習態(tài)度嚴謹不茍，促使醫(yī)學精益求精。

本人畢業(yè)后，用歷代醫(yī)家名言激勵自己，遵循內(nèi)經(jīng)理論體系，學習收集歷代名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗。

從醫(yī)49年來，曾經(jīng)在北京西苑醫(yī)院進修及參加全國著名中醫(yī)學家經(jīng)驗傳薪高級研修班學習，堅持長期讀書思考，繼承前人學術(shù)，博采眾長，臨證注重脾胃，在“內(nèi)傷脾胃，百病由生”思想指導下，臨床治愈很多疑難病癥，2008年評為河北省首屆名中醫(yī)。

在臨床中還會遇到一些疑難病，常常使我感到困惑、迷惘，我的老師中國中科院教授、首都國醫(yī)名師、全國名中醫(yī)余瀛鰲老師常講：“做一名稱職中醫(yī)，必須學好《傷寒雜病論》，它是中醫(yī)的根基和靈魂，是培養(yǎng)中醫(yī)思維最佳教材，提高中醫(yī)療效實用之書。

  一、掌握胡希恕六經(jīng)方證理論體系

2011年，有幸參加全國經(jīng)方論壇，聆聽馮世倫教授傳承胡希恕先生方證辯證體系。

馮老報告中強調(diào)：“中醫(yī)有兩種體系：一種是岐黃體系，以臟腑辯證為中心，臨證采用時方治療；另一種胡老創(chuàng)立的經(jīng)方體系，即先辮六經(jīng)，繼辨方證，注意兼證?！焙现v“基于人體自然結(jié)構(gòu)，勢所必然對疾病斗爭有限方式，是表、里、半表半里，凡病不逾的病位反應”。三個部位各含陰陽即為六經(jīng)?！笨马嵅骸爸倬爸?jīng)，為百病立法?！彼院笫腊蚜?jīng)譽為開萬世之法門。馮老的學術(shù)報告，使我對《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論體系，感到耳目一新，茅塞頓開，頓時領(lǐng)悟到這種體系讓我徘徊十幾年的困惑迎刃而解。這種方法，強調(diào)診治疾病，根據(jù)病人癥狀反應，注重病癥與經(jīng)方對應關(guān)系，一旦“證”被確定，就可以根據(jù)方證相應的法則，選擇對應的方劑，這種方法直率、質(zhì)樸而不浮華，臨床易掌握，操作性強。能做到一劑知，二劑已的療效。

 我用經(jīng)方治療的第一個病人，是2.5歲病兒，高熱39.2℃，汗出、惡風、鼻塞、流涕、噴嚏10天，經(jīng)西醫(yī)抗菌素，清開靈治療不見好轉(zhuǎn)，經(jīng)六經(jīng)辨證，是太陽中風，方用桂枝湯加荊芥3g、杏仁3g，服藥后啜粥，蓋被取微汗，僅服一劑后熱退癥除，患兒母親非常驚訝，西藥花了幾百元錢未治好，而中藥十幾元就治愈了，這陽就使我更堅定應用經(jīng)方的信心。

   二、經(jīng)方理論升華與臨證

1、時方與經(jīng)方辨證路徑差異

中醫(yī)內(nèi)科最新版教材對感冒，時方以臟腑辨證分型為：風寒束表、風熱犯表、暑濕傷表及虛體感冒。強調(diào)病邪在表，而經(jīng)方的六經(jīng)辨證則是根據(jù)病人目前癥狀反應，制定相應方證。如病人惡寒發(fā)熱、無汗、頭身痛、咳喘，經(jīng)辛溫解表、發(fā)熱不退，又輸入抗藥素，口服解熱止痛劑，病人出現(xiàn)大汗如洗、身熱、口渴、口苦咽干、脈弦滑數(shù)，六經(jīng)辨證為少陽、陽明合病，方用小柴胡湯合白虎湯，服二劑，熱退、脈靜、身涼諸癥悉除。時方治療認為感冒辨證強調(diào)在表，即使化熱，則采用辛涼解表，解表就易出汗傷陰，是由于治療不當，過汗化熱傷陰，而經(jīng)方治療的這個病人，認為表證已解，已轉(zhuǎn)入少陽，陰陽合病，故服中藥二劑而愈。

2、時方與經(jīng)方辨證體系的區(qū)別

經(jīng)方六經(jīng)辨證體系強調(diào)是“方證”，《傷寒論》317條：“病皆與方相應者，乃服之?！逼浜诵木褪欠阶C對應，把病人目前反應用六經(jīng)歸納，病人癥狀是客觀存在的，而領(lǐng)事物之先，其“證”，包含本質(zhì)性含義。辨方證同時，不忘辨病機，首先辨六經(jīng)，繼辨方證對應，治愈疾病。

時方辨證體系強調(diào)的是“病機”，通過四診全面了解病人癥候，概括判斷某種病機的“證”。如脾虛、陰虛證，它是通過醫(yī)者主觀思辨得出結(jié)論，往往因醫(yī)者視覺、水平不同而不同，存在一證多義，具有抽象性和不確定性，所以辨的證，遠比方證主治寬泛、籠統(tǒng)。

例如李某，男，71歲，因反復心衰，診斷為擴張心肌病、心衰二度的病人，西醫(yī)治療二十余天無改善，慕名中醫(yī)經(jīng)方治療。

刻下：心悸氣短，困倦嗜睡，全身浮腫，夜間咳喘不能平臥，肢冷便溏，納呆，胸憋悶，脈結(jié)代微細，舌苔薄白水滑，舌下絡脈增粗紫暗，經(jīng)六經(jīng)辨證：心悸氣短，浮腫，便溏，納呆，舌水滑，為太陰??；疾飲內(nèi)停，陽氣不振。困倦嗜睡，脈結(jié)代微細為少陰病，陰陽不和。胸憋悶，夜不能平臥，痰阻氣逆胸陽閉阻。舌下脈絡紫暗，為瘀血內(nèi)阻。證屬太陰、少陰合病，兼痰飲瘀血。治以宣痹通陽、溫化痰飲、益氣活血利水，方擬四逆湯、小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯，加人參、生芪、葶藶子化裁：制附子15g，干姜6g，炙甘草6g，細辛9g，姜半夏12g，桂枝10g，炙麻黃4g，白芍12g，五味子6g，生芪30g，北五加皮9g，葶藶子15g，茯苓12g，蒼術(shù)12g，丹參30g，5劑，水煎服。

病人因反復性心衰7年，經(jīng)久不愈，經(jīng)服中藥16劑，心衰糾正，陽復痹解，諸證悉除，一次在路上患者碰到我時，“稱我為救命大夫，我三年來一直很好，沒發(fā)生過心衰也沒吃過一片藥?！?/p>

3、經(jīng)方與時方用方的區(qū)別

長期由于受教材影響形成中醫(yī)辨證以理法方藥為思維定勢，所辨的“證”與方藥一致時，臨床取效，在臨床實際中診治疾病時，并未見到理法方藥絲絲入扣的現(xiàn)象。這種認識疾病原則固然不錯，但是這種認識疾病是不全面的，實際與臨床有很大差距，這種因機證治是南宋理學家朱熹總結(jié)的，上升為理性層面，所以教材一直遵循這種理法方藥文體。

 例如時方辨證為氣滯血瘀，應用血府逐瘀湯，其實氣滯血瘀證概念遠大于血府逐瘀湯概念，在辨氣滯血瘀證時，要具體分析是否符合血府逐瘀湯指征才能取效。本方的“血府”專指膈上胸中瘀血，臨床以胸痛、頭痛、急躁善怒、舌暗脈澀或弦為辨證要點，方證相應才能取效。

經(jīng)方辨證《金匱·婦人妊娠病篇》“婦人懷娠，腹中絞痛，當歸芍藥散主之?！狈彩菋D人懷娠，腹中絞痛，這是胞阻血不下，用當歸芍藥散，方證對應屢用屢驗。

4.藥證對應是方證用藥的關(guān)鍵

古人對藥物功效認識是從單味藥治療單個癥狀開始，隨著對疾病認識深化，相應在治療上出現(xiàn)了復方。從《本草經(jīng)》中記載看出：黃連主治“腸澼腹痛下利”等，這就形成中醫(yī)學方證對應的古樸原貌。

藥證是藥物使用之客觀證據(jù)，即指藥物與所主治的癥狀、體征之間存在特殊對應關(guān)系，每味藥都要有十分嚴格證據(jù)作支撐。“有是證，用是藥”。例如《傷寒論》中理中丸臨證加減明示“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂，吐多者，去術(shù)，加生姜，下多者，還用術(shù)。悸者，加茯苓”…”。說明《傷寒論》是根據(jù)癥狀體征加減用藥的風格，與現(xiàn)行的根據(jù)病機、治則選方用藥加減風格迥異，六經(jīng)辨證強調(diào)臨證時重視“方證用藥”思想，不但沒有否定辨證論治病機用藥思想，反而對癥狀、體征認識上進行細化和升華。

三、《傷寒論》是提高臨床療效必經(jīng)之路

2013---2014年，我聆聽了江西中醫(yī)藥大學、全國傷寒大家姚梅齡教授從學習《傷寒論》太陽中風證治探討辨證論治精髓等學術(shù)報告，姚老結(jié)合《傷寒論》原文，按照仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”認識疾病。

姚老講中醫(yī)臨床是建立在辨證論治疾病分類基礎(chǔ)上，然而1800多年來，從未有一部書將辨證論治的源頭《傷寒論》的所有癥候，全部梳理清楚，源頭不清流何以潔。

姚老協(xié)助父姚荷生先生，從錯綜復雜的各種證候分類，注明仲景分類依據(jù)，并將涉及所有癥狀、體征分析發(fā)病機理、病因、病所進行整理。細致地觀其脈證并逐一分類梳理、鑒別。經(jīng)過祖孫三代70多年系統(tǒng)嚴謹研究總結(jié)這是前無古人，后無來者，使后生學習理解《傷寒論》原著，提供了極大便利和啟迪。

2016年本人正式拜姚老為師，系統(tǒng)地學習姚老六經(jīng)皆有表證的學術(shù)思想，及在全國十幾個省市視頻學術(shù)講座。

姚老采用六經(jīng)主證、變證為綱，表、里、半表半里為目的分類方式，切合實際需要，又參考《金匱》、溫病時方的代表方。姚老根據(jù)“六經(jīng)皆有表證”理論，認為很多慢性病起于表證，由于不懂表證、誤治、失治就變成慢性病，如果治療慢性病在發(fā)燒期間懂得診斷治療表證，又懂得新病和宿疾關(guān)系，就可以趁著身體抵抗力來復時候把潛伏在體內(nèi)風、濕、熱、燥、濁往外透，幾年來姚老對我悉心教益，傾囊相授，從表征入手治療眾多疑難病，受益匪淺。我撰寫了全面掌握《傷寒論》辨證論治精髓及臨床應用，去年在秦皇島給全省師承班學員講課；“我的經(jīng)方之路”去年在全國經(jīng)方論壇大會交流；“從表證入手治療疑難雜癥”，在全國中醫(yī)最大網(wǎng)絡平臺，“中醫(yī)在線”錄制12學時播放，受到臨床醫(yī)生的好評。

四、從表證入手治療疑難雜證臨床體會

1、用手太陰肺風濕表證理論對感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，各種原因發(fā)熱、自身免疫性疾病、風濕性疾病，用純中藥治療取得顯著療效，尤其各種原因發(fā)熱，治療1-2天退熱。

2營分證應從表證診治。

 1）寒濕陷于營分：風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕、骨關(guān)節(jié)炎、腰突。

 2）熱邪在營分疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、藥疹、痤瘡

3、病案舉例：

⑴銀屑病

白某，女，43歲，四肢、腹部皮膚脫屑、瘙癢診斷4年余，逐年加重，曾在各地中西醫(yī)治療無效，2016年9月23初診。

刻下：雙下肢可見大面積樣紅斑，融合成片，上肢及腹部見點滴樣紅斑，表皮覆蓋多層白色鱗屑，不斷脫落，伴瘙癢，口干，白苔，無汗，局部紅斑，紅腫，背部怯寒，膚冷，心下脹滿，偶爾發(fā)熱，脈沉微細無力舌淡苔白，大便一日三次，稀便，結(jié)合四診辨證為少陰表證，太陰虛寒合并，外寒中直少陰，郁而化熱，熱入營分，肌膚失養(yǎng)。治以溫陽解表，清營氣郁熱，解表祛濕、止癢。方藥：

炙麻黃（先下）9g，制附子（先下）12g，細辛15g，荊芥穗12g，刺蒺藜15g，羌活9g，敗醬草20g，生薏苡仁30g，赤小豆20g，雙花15g，連翹15g，浮萍10g，紫草9g，升麻9g，地膚子20g，蛇床子20g，桂枝9g，竹葉6g，赤芍15g，

5劑，日一劑，水煎服。

病人服5劑后，雙上肢紅斑明顯縮小，褪色變淺，下肢面縮小，加減治療65天治愈。

銀屑病歷代醫(yī)家多從血熱、血虛生風化燥治療，本案從表入手，凡是外邪侵襲四肢九竅，體表癥狀均稱為表證，病人證屬太陰虛寒，腹脹便溏，少陰真陽不足，脈沉微細，怯寒，郁而化熱，熱入營分，皮膚紅斑，化燥，皮膚干燥脫屑，兼以瘀毒濕濁，上方診二月余而愈，至今未復發(fā)。

⑵哮喘

姚某，女，37歲，反復咳喘4年，診斷為支氣管哮喘，2016年11月4日初診

刻下：反復咳喘4年，發(fā)作喘促應用激素噴喉緩解。喉中水鳴聲，咳而少痰，是白泡沫樣，便溏日1-2次，舌淡暗，邊有紫癜，舌下絡脈瘀曲，苔薄白，脈沉細澀，證屬寒痰伏肺，痰生瘀阻，肺失宣暢，治以宣肺散寒，化痰平喘，佐以活血止咳，擬射干麻黃湯合小青龍湯加味：麻黃9g，細辛10g，五味子10g，紫苑15g，冬花15g，干姜9g，白芍12g，炙甘草6g，茯苓15g，杏仁12g，瓜蔞20g，厚樸15g，黃芩9g，桃仁12g，6劑，日一劑，水煎服。

二診服藥后，喘憋明顯減輕，咳嗽較前加重，身上現(xiàn)丘疹，加減治療56天，喘平，諸證悉除。

哮喘西醫(yī)認為不能治愈，本案哮病由寒邪引起，郁而化熱，日久淤血阻肺?！秲?nèi)經(jīng)》曰：形寒飲冷則傷肺。

發(fā)熱，咳嗽，打噴嚏屬衛(wèi)陽與病邪相爭一種特異性反應，病人以往發(fā)作最初癥狀就是喘促，用激素緩解，本案治療后，出現(xiàn)皮疹，這是邪毒出表的反應，且表現(xiàn)咳重，是表里相爭。哮喘逐漸減輕，病由里透表，肺毛細血管深層正邪反應，治療應注重這些表現(xiàn)，也是治愈主要環(huán)節(jié)。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“醫(yī)者，書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證猶疑，漫無定見，藥證不合，難以奏效”。幾年來堅持不懈學習經(jīng)典，掌握六經(jīng)方證體系，從表證入手分清表、里證，表里相兼證認清疾病本質(zhì)，中醫(yī)理論功底得以提高，臨床療效顯著提升，患者群擴大，門診量幾倍增加，復診率達95%左右，通過口碑相傳，病人據(jù)不完全統(tǒng)計有30多個省市慕名就診，其中有電話、書信形式，我都認真回復，大多都取得理想療效。

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