慢性鼻竇炎從舌論治，據(jù)舌定證，如舌苔厚膩，則以清化濕濁為主；舌苔薄少，則以養(yǎng)陰清熱為主；舌苔薄白，則以益氣升清為主。靈活應(yīng)用，神機活化，可獲良效。

文/高建忠、張鑫

慢性鼻竇炎屬耳鼻咽喉科臨床常見病，多發(fā)病，屬難治病之一。

西醫(yī)治療以抗炎和改善、恢復(fù)鼻竇引流為主要原則，但至今無法解決鼻腔-鼻竇內(nèi)環(huán)境的重建和功能的恢復(fù)，遠期療效欠佳。

慢性鼻竇炎屬中醫(yī)“慢鼻淵”范疇。中醫(yī)治療慢性鼻竇炎較西醫(yī)有明顯的優(yōu)勢，尤其是在鼻腔-鼻竇內(nèi)環(huán)境的重建和功能的恢復(fù)上，占有絕對優(yōu)勢。

但中醫(yī)治療的前提是明確辨證，只有方與證相符，才能取得較好療效。

而臨床辨證時，經(jīng)常會遇到部分患者伴隨癥狀較少，舌象、脈象無典型表現(xiàn)，致使不易辨證，甚或無證可辨。面對這一問題，部分學者主張“辨病論治”，使用專病專方治療。

我們經(jīng)多年臨床研究和體會，認為辨舌論治不失為一種較佳途徑，臨床療效明顯優(yōu)于辨病論治?，F(xiàn)介紹如下，希同道指正。

一、舌苔厚膩，清化濕濁為主

部分慢性鼻竇炎患者，除鼻塞、膿涕、頭昏痛、嗅覺減退等表現(xiàn)外，無其他癥狀，脈象也無特殊表現(xiàn)。舌象呈厚膩苔，或黃或白，舌質(zhì)可呈暗紅、淡暗、淡胖等表現(xiàn)。

對此類患者的辨證，筆者單從舌苔入手，從濕濁論治，治以清化濕濁為大法，佐以升清，同時隨證尚可佐以溫化、運脾、消導(dǎo)等法。用方每選甘露消毒丹、蒼耳子散合方化裁。

病例一

患者，劉某，男，38歲，2006年8月9日初診。

有慢性鼻竇炎3年余，多方治療無效。

診見：鼻塞，膿涕量多，嗅覺減退，頭昏頭痛，咽干痰多，納食尚可，大便欠爽。舌質(zhì)暗紅，苔黃白厚膩，脈象弦緩。

舌苔厚膩，濕濁無疑，治以清化濕濁，稍佐升清通竅。

處方：藿香12g，白豆蔻(后下)6g，薏苡仁15g，滑石(包)18g，通草3g，石菖蒲9g，黃芩12g，連翹15g，浙貝母12g，射干12g，蟬蛻9g，辛夷(包)9g，白芷9g。

每日1劑，水煎服。

上方服5劑，鼻塞、膿涕明顯減輕，舌苔見減。

接服18劑，癥狀全部消失，舌苔轉(zhuǎn)薄白，大便正常。

囑飲食清淡，戒除煙酒，注意攝生。如有感冒，及時中藥治療。

按：甘露消毒丹一方，出自《溫熱經(jīng)緯》一書，為治“濕溫時疫之主方”。

王孟英在書中明確指出，選用本方的關(guān)鍵指征是舌象，“但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕時疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效”。

《醫(yī)方概要》稱本方“苦辛芳淡宣解三焦表里濕熱之邪”。

筆者在慢性鼻竇炎的治療中，抓住舌苔厚膩這一表現(xiàn)，徑用本方，療效似遠較他方為捷。

正如本案處方，常用加減法中，多加辛夷、白芷升清通竅，且以薏苡仁、蟬蛻、通草三藥取代茵陳、薄荷、木通三味。

二、舌苔薄少，養(yǎng)陰清熱為法

部分慢性鼻竇炎患者，除局部癥狀外，可見舌苔薄少，舌質(zhì)多見暗紅，而伴隨癥狀中無任何陰虛表現(xiàn)，脈象也不一定見到細脈。

對此類患者的辨證論治，筆者多依據(jù)舌象，從陰虛入手，以養(yǎng)陰清熱為大法，佐以升清通竅，或佐以活血化瘀。

用藥首選玄參，用方每用取淵湯方化裁。如見舌質(zhì)淡嫩等陽虛表現(xiàn)者，則治以溫化為法，非本法適應(yīng)癥。

病例二

患者，尚某，女，28歲，2007年5月28日初診。

患者慢性鼻竇炎10余年，中藥或西藥治療多能見效，但終不能痊愈。

診見：鼻塞，膿涕量多，失嗅，前額昏痛，余無明顯不適。納食、睡眠好，大小便調(diào)。

鼻竇CT片示“全組鼻竇炎”。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄少，脈緩。

從舌論治，治以養(yǎng)陰清熱，佐以升清通竅法，方用取淵湯方加減。

處方：元參15g，當歸12g，柴胡9g，浙貝母12g，辛夷(包)9g，梔子9g，桔梗9g，蒲公英15g。每日1劑，水煎服。

上方服5劑，鼻塞、膿涕、前額昏痛俱見減輕。

上方去梔子，元參改為18g，接服10劑，諸癥漸不明顯，嗅覺也見好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄白。加生黃芪12g，繼服7劑，已無不適。

囑隔日1劑，繼服7劑停藥。

2007年11月15日因感冒后鼻塞、黃涕3天再次就診，投以桑菊飲3劑痊愈。

隨訪，自上次停藥后近半年來鼻竇炎未復(fù)發(fā)。

按：一般認為，陰虛脈象必見細，但臨床也并不盡然。本案除舌苔少外，癥狀和脈象并不支持陰虛，局部辨證尚可辨為濕熱。但治療無視陰液不足，不用養(yǎng)陰藥，療效往往不顯，并且可能越治越重。

取淵湯方出自《辨證奇聞》一書，原方由當歸、玄參、辛夷、柴胡、貝母、炒梔子六味藥組成，重用玄參、當歸，輕用辛夷。

后世醫(yī)家治鼻淵多有推崇本方者，但往往玄參、當歸減量而用。筆者臨床體會，本方用于舌苔偏少患者有良效，但用于其他類型鼻竇炎往往無效。

三、舌苔薄白，益氣升清為法

部分慢性鼻竇炎患者，舌苔基本正常，舌質(zhì)多見淡紅、淡暗，或稍見淡胖，脈象多見和緩，或弦緩，或沉或細等。

對此類患者，經(jīng)常無明顯癥象可辨，筆者多從清陽失升論治，以益氣升清為大法，稍佐降濁之品。

用方每選用益氣和血補氣湯方化裁。

舌苔厚膩，經(jīng)清化濕濁，舌苔轉(zhuǎn)薄而鼻竇炎未痊愈者，也多接以本法治療。

病例三

患者，張某，男，8歲。鼻塞、流涕半年余。鼻竇CT片示：雙側(cè)上頜竇炎。經(jīng)中、西醫(yī)治療效果不顯。

診見：鼻塞，涕多或黃或白，清涕后鼻塞可暫緩，余無不適。納食尚可，大便日1次。

生長發(fā)育一般，體質(zhì)稍偏瘦。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈和緩。鼻屬清竅，賴清陽上走。今鼻竅不暢，濁陰停滯，清陽不得上走。

治以益氣升清，佐以降濁，方用助陽和血補氣湯加減。

處方：生黃芪9g，當歸6g，白芷3g，防風1g，升麻3g，柴胡3g，蔓荊子6g，炙甘草3g，黃芩9g。每日1劑，水煎服。

上方服5劑，鼻塞、流涕稍有減輕。黃芩減為6g，接服7劑，鼻塞、流涕進一步減輕，呈間歇性。生黃芪改為炙黃芪12g，繼服7劑，除早晨起床后有少許黏涕外，余無不適。

囑上方2天服1劑，繼服7劑停藥。

按：本案舌象正常，除局部癥狀外幾乎無證可辨，這類鼻竇炎患者臨床并不少見，筆者體會，遵“清陽清竅”理論，采用益氣升清降濁法治療，多見佳效。

助陽和血補氣湯方出自《脾胃論》一書，原方由香白芷、蔓荊子、炙甘草、當歸身、柴胡、防風、升麻、黃芪8味藥物組成，主治“服苦寒藥太過，而真氣不能通九竅”之眼疾昏花不明。

筆者移治慢性鼻竇炎，遠較蒼耳子散加減療效為好。

本方用藥關(guān)鍵在于劑量不宜大，煎煮時間不宜長(一般8~10分鐘即可)，同時注意掌握好升清和降濁的配伍比例。

四、結(jié)語

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“膽移熱于腦，謂之辛頞鼻淵。鼻淵者，鼻流濁涕不止也”以來，歷代醫(yī)家從未停止過對鼻淵的研究。但時至今日，慢性鼻竇炎(鼻淵的一部分)的治療仍屬臨床難題之一。對于臨床醫(yī)生以及患者來說，探索實用而高效的辨證論治方法無疑是重要的和迫切的。從舌論治，較易掌握，也符合臨床實踐。

當然，慢性鼻竇炎的治療也遠非這三種類型可以概括，筆者臨證也并非死守這三法。本文只是示人以規(guī)矩之一，神機活化，全在醫(yī)者。

《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》2009 年第4卷第2期

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