傷寒二班16號 湖南中醫(yī)藥大學-陳申達

在聽課之前，自己對胡希恕經(jīng)方醫(yī)學已經(jīng)有了一個大致的了解，但是總是沒有非常深入。給我大致的印象是，胡老的六經(jīng)非常樸素，并沒有那么玄乎，不講臟腑經(jīng)絡，沒有五行附會，這一點也是與其他傷寒學派非常大的不同點，而且臨床療效確實出乎意料的好，這樣也更激發(fā)了我對胡老六經(jīng)的學習興趣。

鮑老師作為胡老經(jīng)方的傳人，之前我拜讀過他的《經(jīng)方時方六經(jīng)辨證案解》，令我非常敬佩的，也是在課堂當中鮑老師反復強調(diào)的，就是要有自己的一個體系！鮑老師將我們方劑學當中常用的經(jīng)方和時方都納入自己的六經(jīng)辨證體系，這在胡老六經(jīng)的基礎上算是一種創(chuàng)新，打通了經(jīng)方時方之間的隔閡，用劉渡舟教授的話講就是“古今接軌”。自己有了這個體系之后，還能夠去點評某位老師或者是醫(yī)書上的醫(yī)案，甚至我們可以在體系之下自己組方，就像是高手過招，隨便拿根稻草就是兵器，只要理在那兒擺著，有是證用是藥?，F(xiàn)在有的時候我跟老師上臨床，總是會想，這個病人，要是按照六經(jīng)辨證屬于哪一經(jīng)，最后屬于什么方證，要不要合方，要不要加減，最后落實再到藥物的劑量上面。當體系建立起來之后，看病就會有自信，要有一個主線，預期，有沒有效，分幾步走，解決哪些問題。體系帶給我們的還有某方治療某病，為什么治好了，為什么沒治好，沒治好怎么去改進，有時候發(fā)現(xiàn)治不好是因為沒有抓住某一方面，在這個過程當中不斷地去總結，不斷地去完善自己的體系，終究會在自己的看病思路上開辟出一大片天地。所以，體系很重要！

在“我的經(jīng)方之路”當中我認為很重要的是重視同類方證間的鑒別，也就是方證是辨證的尖端，這已經(jīng)提示了我們要重視病機，因為病機是方和證之間的一個橋梁，方證對應最終都是落實到病機對應。然而臨床上無論經(jīng)方時方都有嚴格的適應癥，病機相同的方有很多，但是適應癥卻差別很大。比如同樣辨出水飲病機，吳茱萸湯證為什么不用苓桂術甘湯，因為吳茱萸湯證寒飲很重，苓桂術甘湯證水飲偏輕，當然出現(xiàn)的癥狀就不同，這就要求我們對于傷寒論當中每一個方證要非常熟悉。同樣是寒熱錯雜方，用甘草瀉心湯為什么不用生姜瀉心湯。這都是我們值得思考的問題。

重視整體觀念，也就是要仔細去辨六經(jīng)為病，通過四診資料，分析患者到底有那幾條經(jīng)的病變，有的時候患者幾條經(jīng)的癥狀都很明顯，那就很容易去判斷；有時候患者某一經(jīng)的癥狀并不明顯，所謂獨處藏奸，這就要求我們在診法上下功夫。最典型的例子就是六經(jīng)辨證在中醫(yī)皮科上的應用，我們知道皮科辨證是局部辨證與整體辨證相結合，一個體表腫塊，我們關注它紅腫熱痛的同時，還要關注患者全身癥狀，有沒有怕風，是否周身關節(jié)疼痛，口中感覺，二便情況等等這些方面去辨六經(jīng)。關于六經(jīng)辨證，我們的眼界可以看得開闊一些，太陽病不能僅僅盯著麻黃湯、桂枝湯這么幾個方子及其適應癥。只要是在表之陽證我們都可以把它界定為太陽病。比如說像惡寒惡風；脈??；頭身疼痛、腰痛、周身關節(jié)疼痛或活動不利；眼瞼及面目浮腫；身癢、皮膚粗糙或有滲出物（濕疹、麻疹）等等，當然這些癥狀的出現(xiàn)僅僅是提示有太陽病的可能，有沒有合并有太陽病，但也有可能不是太陽病，陽明病也可以出現(xiàn)脈浮，少陰病也可以出現(xiàn)惡寒惡風，所以要綜合癥狀去分析。辨完六經(jīng)之后，還要明確病理產(chǎn)物，有沒有夾痰夾飲夾瘀，、水毒食積、氣虛血虛等等，最后確定方證，需不需要合方，加減。

活用經(jīng)方，圓機活法。葉天士是一個溫病大家，也是一個內(nèi)科高手，因為他真正地深入仲景之學，在經(jīng)方的基礎上創(chuàng)制了不少有效方劑：白虎加人參湯用五汁飲效果同樣很好，椒梅湯和連梅湯由烏梅丸化裁而來。因此，用一句話來總結這一點就是“寧失其方，勿失其經(jīng)”。那這是不是就意味著和我們的辨方證沖突了呢？我認為沒有，臨床上療效才是硬道理，只要療效肯定，不管用哪一種方法都行。反而我覺得“活用經(jīng)方，圓機活法”是辨方證的一個升華，達到這一階段需要下很大的功夫，最基本也是很重要的一點就是要重視《神農(nóng)本草經(jīng)》原文的學習。

談到一個年輕中醫(yī)如何在短時間內(nèi)獲取病人的信任，最重要的是抓療效。一個病人來了，我們首先要解決的是他當前最需要迫切解決的問題，先取得短期療效，對于那些頑固病機以后慢慢調(diào)。那是我在看了鮑老師的一個醫(yī)案，里面前醫(yī)用了小柴胡湯合桂枝茯苓丸，方證對應沒有錯，但是居然沒效，鮑老師用的四逆散合平胃散，其中芍藥50g，陳皮30g，3劑胸脅疼痛明顯減輕，腹脹滿大減，最后以小柴胡湯合桂枝茯苓丸，樸姜半甘參調(diào)理善后。我非常驚訝，這確實是我們?nèi)蘸笤倥R床上需要突破的。這也就是鮑老師說的，到底是擒賊先擒王呢還是先拿軟柿子捏，一個道理。我們臨床上首先要考慮的病癥有發(fā)熱、咳嗽、淋巴結腫大、濕疹、鼻炎、便秘、頭痛等等，是患者看的到的，這樣的病人一來，這些癥狀我們一定要在幾付藥之內(nèi)給解決掉，其他體質(zhì)調(diào)理以后慢慢來，這樣病人是“跑不掉”的。具體處理有時候確實可以用一些套方，因為大多數(shù)都是有效，比如小兒發(fā)熱大多數(shù)可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯，但是還是少不了我們辨證論治，只能說有時候可以這么用。

太陽病辨證體悟：我們很多人對于太陽病存在一種誤區(qū)，認為太陽病就是發(fā)燒，認為發(fā)熱惡寒，頭疼表證就是太陽病，其實有的時候解表藥不一定有效，沒有表證有時候用解表藥反而有效果。這讓我想到了之前讀胡希恕經(jīng)方醫(yī)學書里面的一句話，那就是“什么是表，不是病邪在表，而是病變反應在表?！碑敃r沒能理解這句話的意思，但是現(xiàn)在差不多可以明了了。因此，我們要重視太陽病，不能把太陽病局限于外感病這么簡單。重視太陽病就是對于某些疾病我們不能忽略太陽病的存在，尤其是六經(jīng)辨證在中醫(yī)皮科的應用，當清熱涼血利濕這些方法效果不好的時候，我們要考慮到病變部位，里不和外不協(xié)，濕熱在里多少可以反映在表，營衛(wèi)不和，影響皮膚的功能，出現(xiàn)類表證，表現(xiàn)為滲出，周身瘙癢，這也是合并有太陽病，但它可以沒有發(fā)熱惡寒這些典型癥狀，在方中加入一些麻黃、荊芥、防風等表藥，所謂風能滲濕，其實也是有解表之義。很多內(nèi)傷雜病日久都會累及肌表，導致肌表營衛(wèi)不和，這時候要兼治太陽，因為表不和不能很好得使里解（傷寒表里同病治則）。所以我們腦袋里要經(jīng)常有一根弦，在沒有出現(xiàn)太陽病典型癥狀時候，比如說腰痛，我們就要想一想有沒有太陽病的存在了，這提示一種可能性。

以上就是這三節(jié)課來結合我自身之前對于六經(jīng)辨證的理解所得出的體會，加深了我對六經(jīng)辨證的認識和理解。若有疏漏，也懇請老師和同學們指正。當然我也有課后存疑，那就是當我們用自己建立起來的六經(jīng)體系去點評別的醫(yī)家的醫(yī)案的時候，是否會容易忽略該醫(yī)家的臨床經(jīng)驗和辨證體系，那么當我們極力去尋找兩者相通之處的時候，如果說發(fā)現(xiàn)該醫(yī)家的辨證體系在這方面療效也確有獨到之處，那么是不是建議我們用多種辨證體系去看病呢。

文  |  湖南中醫(yī)藥大學         

傷寒二班   陳申達

整理 | 傷寒二班班長 康    貞

編輯 |  新媒體部       劉    倫