我國已進入老齡化社會，老年人成為醫(yī)療和健康行業(yè)關(guān)注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多藥共用的情況。為了確保安全，老年患者的選藥種類、劑量、療程、給藥方式、用藥依從性等方面都應(yīng)受到特別關(guān)注。如何保證老年患者在用藥治療過程中盡可能少地出現(xiàn)不良反應(yīng)，以及最大限度發(fā)揮藥物功效，需要臨床醫(yī)生共同探討。近日查房時遇到一位新入院的95歲老年患者，其每日服用的各種藥片加在一起竟多達100多片，令大家唏噓不已。

身體變化讓藥物吸收代謝減慢

談到老年人用藥安全，就不得不先說老年人群的心血管系統(tǒng)的特點。簡單地說，老年人的心肌、心臟傳導(dǎo)和血管本身都有不小的變化——較之年輕人不那么靈活和好用了。心肌失去彈性和韌勁：隨著年齡的增大，人的心肌細胞逐漸纖維化，心肌細胞中的脂褐素沉積也越來越多，心臟內(nèi)膜增厚，心臟外膜脂肪增多。該變化的直接結(jié)果就是心輸出量下降。一般而言，成年人30歲心輸出量為3.4L/min，而超過60歲則減至3.0L/min，80歲的人就只有2.5L/min了。心輸出量減少也就意味著新陳代謝變慢，藥物服用后吸收減慢，代謝排出也慢。這可表現(xiàn)為少數(shù)人可能需要超出常規(guī)的劑量用藥才能起效，而更多的人超過常規(guī)劑量時則會發(fā)生劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。

隨著年齡的增長，心臟傳導(dǎo)效率也越來越低。正常的心臟跳動是在竇房結(jié)發(fā)起的，就像開關(guān)按鈕通上電一樣。人老了之后，竇房結(jié)由于脂肪沉積、膠原纖維增多甚至鈣化等，不再像年輕時那么靈敏或者說發(fā)送電波沒那么好了，這就造成心臟搏動頻率會在一定程度上“失準”，可直接導(dǎo)致心功能下降，降低心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

老年人心血管系統(tǒng)的另一個顯著變化是血管老化和動脈粥樣硬化。人體的血管也像面部皮膚一樣，隨著歲月流逝會越來越“老舊”，原來嫩滑柔軟富有彈性，到最后也會變得粗糙老化失去彈性。與此同時，血管里的一些脂肪粒和雜質(zhì)等也會逐漸沉積到內(nèi)膜上，久而久之就形成了管腔狹窄，阻礙血液的正常流動。例如，人在20多歲時，血液總循環(huán)時間為47.80±2.67秒；60歲~70歲時延長為58.50±3.70秒；到80歲時則可增至65.30±3.24秒。血流減慢好比機器燃油不夠，不能開足馬力，效率自然低下。

老年人心血管系統(tǒng)的上述改變，最終導(dǎo)致心臟對機體缺氧、高碳酸和兒茶酚胺等刺激的反應(yīng)性下降，而當(dāng)心血管病患者服用某些藥物（如β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類擴張血管藥、降壓藥和利尿劑等）時，藥物作用可能還沒有那么明顯，但卻可能引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。

心血管病用藥注意事項不少

老年患者往往“身兼數(shù)病”，如心血管病、糖尿病、腎功能不全、胃腸功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)衰弱、骨質(zhì)疏松等各種慢性病，在老年人中特別普遍，用藥更是錯綜復(fù)雜。單就心血管疾病這一種，用藥就分為調(diào)血脂、調(diào)血糖、調(diào)血壓、抗心律失常、抗凝等。

降壓藥

理想的降壓藥應(yīng)當(dāng)具備降壓效果好、不產(chǎn)生耐藥性、不良反應(yīng)少、便宜、方便等特點。臨床上我們一般會給老年高血壓患者推薦噻嗪類利尿藥（如“雙氫克尿噻”）和鈣拮抗劑（如各種“地平”），并且要從小劑量開始，直到用藥數(shù)周或數(shù)月后血壓逐漸平穩(wěn)地降低。即使療效不明顯，也要逐步加大藥量或換藥。

需要指明的是，噻嗪類利尿藥相對容易出現(xiàn)低鈉血癥并影響患者的精神狀態(tài)，個別患者確實在用藥后出現(xiàn)虛脫，應(yīng)定期檢查血鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)水平。鈣拮抗劑可導(dǎo)致下肢浮腫、心悸、低血壓，所以應(yīng)用時建議從半量起步，最好選擇長效制劑并及時監(jiān)測。β受體阻滯劑具有心臟抑制性，所以一般不與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，與其他的藥物合用時也要加強監(jiān)測。腎功能減退的老年患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑時，要著重留意腎功能與血鉀。

抗心律失常藥

首先要明確患者的心律失常特點，如果是急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作導(dǎo)致頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏，則不推薦給予抗心律失常，而是先抗心衰治療。再者患者若有低鉀血癥，應(yīng)補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。

老年人常用的抗心律失常藥主要有胺碘酮和地高辛，但機體對此類藥較為敏感，且易出現(xiàn)甲狀腺功能異常、心動過緩等各種不良反應(yīng)，所以劑量選擇需慎之又慎并要加強隨訪及監(jiān)測。一般掌握在年輕人劑量的3/4~1/2，并適當(dāng)延長給藥的時間間隔。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、甲亢時，就不宜再使用胺碘酮了。由于老年個體存在差異，特別是當(dāng)患者本身還伴有心衰時，既可以導(dǎo)致生物利用度隨之降低，也可發(fā)生代謝排出減慢，此時需要通過監(jiān)測血藥濃度來調(diào)整用藥。值得一提的是，普羅帕酮也是抗心律失常的常用藥，但是考慮到能增加嚴重器質(zhì)性心臟病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的遠期死亡率，故在老年人群中需謹慎使用。

抗凝藥和調(diào)脂藥

抗凝藥中首屈一指的就是華法林。用藥需從小劑量開始，逐漸緩慢地增加劑量，并要適時監(jiān)測凝血功能。另外要注意，臨床上多種藥物均可影響華法林的藥效。其中能夠增強華法林作用的包括阿司匹林、水楊酸鈉、甲硝唑、氨基糖苷類抗生素和紅霉素等；減弱華法林藥效的有苯妥英鈉、口服避孕藥、巴比妥、雌激素、利福平、維生素K和螺內(nèi)酯等。所以醫(yī)生要了解患者日常服藥情況，以便及時調(diào)整用藥的種類和數(shù)量。

他汀是老年心血管病患者調(diào)脂治療的基石，療效確切且副作用少。但是很多人容易陷入貪多求快的誤區(qū)，實際上一般不贊成老年人使用過大劑量的他汀。即使常規(guī)劑量的他汀治療后膽固醇仍不能達標(biāo)，一般是考慮加用膽固醇吸收抑制劑等藥而不是一味加大劑量。

抗血小板藥

老年心血管病患者較常應(yīng)用的藥還有阿司匹林和氯吡格雷。但是考慮到老年人造血功能減退，用藥前后均需檢查凝血功能和血小板數(shù)量，密切監(jiān)測出血傾向。特別是高血壓患者，需在血壓控制正常后再使用抗血小板藥物，以免增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。很多老年患者會有用藥后胃腸道反應(yīng)，主要是人老后胃腸功能減退所致，如無特殊情況一般不建議立即停藥，可考慮聯(lián)用抑酸劑和胃腸保護劑。

文/北心內(nèi)科主任醫(yī)師 汪芳

圖/源自網(wǎng)絡(luò)

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