關(guān)于腦室系統(tǒng)手術(shù)解剖的討論分為三部分：

1.側(cè)腦室解剖

2.第三腦室解剖

3.第四腦室解剖

側(cè)腦室解剖

在解剖學(xué)上，側(cè)腦室可以認(rèn)為是圍繞丘腦和間腦的C型囊狀結(jié)構(gòu)。 它分成五個(gè)部分，各部分在選擇手術(shù)入路時(shí)有重大區(qū)別。

這五個(gè)部分是前 (額) 角,體部,房部(三角區(qū))、顳角、枕角。有關(guān)側(cè)腦室的更詳細(xì)的描述部分,可以參考“腦室手術(shù)原則”一章中的討論。

側(cè)腦室和第三腦室通過(guò)Monro孔連通。Monro孔是解剖上的一個(gè)瓶頸，它與透明隔，胼胝體，尾狀核，丘腦和穹窿毗鄰。

在這一區(qū)域進(jìn)行成功的外科手術(shù)必須對(duì)腦室解剖有全面的了解。

圖1：胼胝體是側(cè)腦室最大的解剖界面。胼胝體分為四個(gè)部分，從前到后依次是嘴部，膝部，體部和壓部（圖片提供：AL Rhoton，Jr）。

穹窿是在腦室內(nèi)手術(shù)時(shí)需要考慮的重要解剖結(jié)構(gòu)。 它主要包含聯(lián)系海馬到下丘腦的投射纖維。穹窿的路徑從海馬神經(jīng)纖維開(kāi)始，進(jìn)入到穹窿傘,并且在側(cè)腦室的顳角附近前進(jìn)。 它在記憶中的作用不可低估，任何手術(shù)干預(yù)都應(yīng)該考慮這種重要結(jié)構(gòu)的完整和重要性。

穹窿體形成Monro孔的前緣和上緣。任何經(jīng)過(guò)Monro孔的手術(shù)都應(yīng)該考慮到鄰近的穹窿。

圖2：雙側(cè)穹窿弧形圍繞在丘腦周?chē)刂鹉X前緣合并形成穹窿體。穹窿體沿著丘腦周?chē)組onro孔分為兩個(gè)毗鄰的穹窿柱?，F(xiàn)在顯示的是這些分開(kāi)的獨(dú)立結(jié)構(gòu)，下丘腦和乳頭體（左圖）。右圖中，切除穹窿右側(cè)暴露沿脈絡(luò)膜裂下方的結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)膜入路時(shí)為了保護(hù)穹窿，我更喜歡在脈絡(luò)膜的丘腦側(cè)而不是在靠穹窿一側(cè)進(jìn)行解剖。當(dāng)然，這并非總是如此，因?yàn)槊}絡(luò)膜裂的解剖也可以指導(dǎo)從更適合的一側(cè)解剖（m.p.ch.a：脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈）（圖像由AL Rhoton，Jr提供）

紋狀體也是一個(gè)關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)，主要的結(jié)構(gòu)是尾狀核。

圖3:尾狀核解剖學(xué)上分為三個(gè)部分:頭，體，尾。它在腦室的手術(shù)中容易受到損傷，因?yàn)樗钸_(dá)前角的外緣和側(cè)腦室體部。 也深達(dá)顳角的頂部。（圖片提供：AL Rhoton，Jr）。

內(nèi)囊膝部恰位于室間孔外側(cè)的側(cè)腦室表面，位于尾狀核和丘腦之間。

脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)與腫瘤的切除和早期阻斷腫瘤血供是相關(guān)的。脈絡(luò)叢附著于側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁的脈絡(luò)膜裂。脈絡(luò)膜裂起源于Monro孔附近并分隔穹窿與丘腦，脈絡(luò)裂沿著側(cè)腦室體部，房部和顳角走行。脈絡(luò)裂與丘紋靜脈的關(guān)系為識(shí)別額角的側(cè)別提供了可靠的標(biāo)志。

圖4：脈絡(luò)膜裂附近的手術(shù)解剖（上圖）。 因?yàn)橥该鞲綮o脈匯入丘紋靜脈（*），所以橫斷它是安全的。而且，最小限度地解剖脈絡(luò)膜裂前部，就可以通過(guò)擴(kuò)大經(jīng)室間孔入路進(jìn)入第三腦室。這種策略避免了純粹的經(jīng)脈絡(luò)裂入路（右上圖像）帶來(lái)的對(duì)穹窿和丘腦的過(guò)多地干擾。丘紋靜脈是必不可少的，必須保存（圖片由AL Rhoton，Jr提供）。

圖5：經(jīng)脈絡(luò)裂入路的放大圖，三腦室和大腦內(nèi)靜脈如圖所示（左圖）。經(jīng)穹窿間入路能提供第三腦室滿意的暴露（右圖），但是牽拉導(dǎo)致雙側(cè)穹窿體損傷的風(fēng)險(xiǎn)是顯而易見(jiàn)的。（圖像由AL Rhoton，Jr提供）。 

在側(cè)腦室手術(shù)中需要重視的關(guān)鍵血管解剖包括：脈絡(luò)膜前、后動(dòng)脈（給脈絡(luò)叢供血），尾狀和前隔靜脈，脈絡(luò)膜上靜脈，房?jī)?nèi)側(cè)靜脈和房外側(cè)靜脈，丘紋靜脈，腦室下靜脈和脈絡(luò)膜下靜脈。主要引流靜脈包括大腦內(nèi)靜脈和基底靜脈（Rosenthal靜脈）。

圖6: 上圖進(jìn)一步說(shuō)明腦室靜脈解剖(矢狀,頂部和上方、底部觀)。與手術(shù)相關(guān)的靜脈特別被標(biāo)明。

三腦室解剖

熟悉深部間腦核團(tuán)和中線腦室系統(tǒng)的解剖對(duì)于成功到達(dá)和處理第三腦室腫瘤至關(guān)重要。三腦室是側(cè)腦室到第四腦室的通道。側(cè)腦室，第三腦室和第四腦室之間的接口分別是Monro孔和中腦導(dǎo)水管。 第三腦室的局部解剖結(jié)構(gòu)可以分為前，后，外側(cè)，顱（頂）和尾部（底）邊界。這些邊界以下依次描述。

圖7：第三腦室的前界由室間孔延伸到視交叉之間的區(qū)域組成。該區(qū)域中的結(jié)構(gòu)包括視交叉，終板，前連合和穹窿柱。第三腦室的后界由中腦導(dǎo)水管和松果體上隱窩之間的區(qū)域組成。構(gòu)成該區(qū)域的結(jié)構(gòu)包括后連合，松果體和韁連合（圖片由AL Rhoton，Jr提供）。

第三腦室的外側(cè)界包括丘腦和下丘腦。中間塊連接三腦室相鄰的兩側(cè)壁，見(jiàn)于大約75％的人群中。三腦室頂以Monro孔為界并延伸到松果體上隱窩。

三腦室頂由五層結(jié)構(gòu)組成。按照深至淺的順序，它們包括：脈絡(luò)叢層、脈絡(luò)膜層、血管層（中間帆，由脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和大腦內(nèi)靜脈組成），另外的脈絡(luò)膜層，和一個(gè)由穹窿組成的穹窿層（見(jiàn)上圖2）。

圖8：第三腦室底是由中腦導(dǎo)水管到視交叉的區(qū)域組成。組成該邊界的結(jié)構(gòu)包括后穿質(zhì)，乳頭體，灰結(jié)節(jié)和漏斗（也參見(jiàn)上圖6）（圖片由AL Rhoton，Jr提供）。

由丘紋靜脈和室間隔前靜脈匯合處的靜脈角位于室間孔的后緣。30%的人群中靜脈角超過(guò)Monro孔后緣3至7mm; 這種解剖結(jié)構(gòu)可以便于通過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室。

在后部經(jīng)胼胝體入路到達(dá)松果體隱窩時(shí)，大腦內(nèi)靜脈位于中線。在到達(dá)松果體隱窩時(shí)，大腦內(nèi)靜脈沿著松果體的外上方走行。在胼胝體壓部下方匯入大腦大靜脈（Galen靜脈）。大的松果體區(qū)腫瘤經(jīng)常在靜脈間或靜脈周?chē)鷦?chuàng)造出手術(shù)操作空間，后部經(jīng)胼胝體手術(shù)入路是可行的。

手術(shù)中保持第三腦室底和壁的完整性明顯地與術(shù)后疾病狀況相關(guān)。建議浸潤(rùn)性腫瘤采取次全切除。

四腦室解剖

構(gòu)成第四腦室邊界的主要結(jié)構(gòu)是：

• 前界（底）：中腦、腦橋、延髓

• 外側(cè)界：上，中，下小腦腳

• 上界（頂）：上髓帆，小腦小舌，尖頂

• 下界（頂）：脈絡(luò)叢，脈絡(luò)膜組織，下髓帆，小腦蚓垂和小結(jié)

四腦室腫瘤常起源于四腦室底、四腦室脈絡(luò)叢，或脈絡(luò)膜組織。腦室外病變可以向腦室內(nèi)生長(zhǎng)，包括延髓、頂蓋和小腦半球占位。這些病變生長(zhǎng)擴(kuò)大進(jìn)入第四腦室，可以通過(guò)膜帆入路處理病變。

膜帆入路是對(duì)第四腦室病變最靈活、實(shí)用的方法。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱“膜帆入路”一章

圖9：描述膜帆入路的基本原則。注意內(nèi)側(cè)到小腦扁桃體和外側(cè)到小腦蚓部的解剖路徑。在橫斷下髓帆膜之后，可以獲得從下到上的暴露第四腦室的寬闊視野。（圖像由AL Rhoton，Jr提供）。

圖10：第四腦室底放大圖?？梢郧逦吹矫媲鸬奈恢?，以及舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)三角。采用電生理刺激的辦法可以有效地指導(dǎo)外科醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中避免損傷這些第四腦室底的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（圖片提供：AL Rhoton，Jr）

與膜帆入路最相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)是小腦后下動(dòng)脈（PICA）。 PICA有五個(gè)部分：延髓前段（P1），延髓外側(cè)段（P2），延髓扁桃體段（P3），膜帆扁桃體段（P4）和皮質(zhì)（P5）段。這些節(jié)段的命名并不與外科手術(shù)相關(guān)，但是術(shù)者要理解前三個(gè)節(jié)段發(fā)出腦干穿支的重要性。

了解解剖節(jié)段分布對(duì)于外科醫(yī)生成功處理第四腦室病變是至關(guān)重要的。所列出的前三個(gè)節(jié)段分支尤其重要，因?yàn)樗鼈兪堑谒哪X室腫瘤的主要滋養(yǎng)血管。腫瘤也可能涉及血管脈絡(luò)叢和/或脈絡(luò)膜組織.

圖11： 照片描繪了不同角度所示PICA的形態(tài)。前三個(gè)主要的PICA節(jié)段，即延髓前段（P1），延髓外側(cè)段（P2），延髓扁桃體段（P3），也提供了對(duì)腦干的動(dòng)脈血供。鄰近腦干的PICA的任何分段都可能為腦干供血，應(yīng)該被保留（圖像由AL Rhoton，Jr提供）。

高達(dá)20％的PICA起源于硬膜外的椎動(dòng)脈。在顱頸交界區(qū)從硬膜外解剖椎動(dòng)脈過(guò)程中應(yīng)該考慮到這種解剖變異。PICA的尾襻包括后組顱神經(jīng)和扁桃體下極之間的PICA節(jié)段。 PICA的頭襻走行在扁桃體上極和下髓帆之間。

經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

• 胼胝體的神經(jīng)血管解剖與側(cè)腦室的手術(shù)有關(guān)。

• 類(lèi)似地，室間孔和脈絡(luò)膜裂以及穹窿的血管解剖對(duì)于到達(dá)三腦室非常重要。

• 膜帆入路能夠靈活暴露四腦室。四腦室底部不應(yīng)該被隨意操作；合理選擇處理該區(qū)域固有病變需要術(shù)中功能監(jiān)測(cè)四腦室底

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The Neurosurgical Atlas系列---基本功系列-連載

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