許多臨床疾病都可以累及腎血管，但是很多腎血管疾病卻沒(méi)有明顯的臨床癥狀。影像資料在診斷和治療過(guò)程中起著重要作用。

在閱讀完本文，您可以了解一系列腎動(dòng)靜脈疾病，掌握基本的治療情況。

圖 1a 腎血管正常及變異。腎動(dòng)脈左右各一，由腹主動(dòng)脈垂直分出，在腸系膜上動(dòng)脈下方 1～2 cm、第 1、2 腰椎之間發(fā)出，分別經(jīng)腎門入左、右腎。左側(cè)腎動(dòng)脈起始部常高于右腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈供應(yīng)腎及腎上腺, 可分為前段動(dòng)脈（中圖*）、后段動(dòng)脈（中圖→）

圖 1b 副腎動(dòng)脈（箭頭）供應(yīng)右腎下極，副腎動(dòng)脈可以產(chǎn)生于主腎動(dòng)脈的上方或者下方；另腎的上下極可有自己的極動(dòng)脈（不進(jìn)入腎門）

圖 1c 腎靜脈解剖：正常的左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈（Ao）前方、腸系膜上動(dòng)脈后方，還收集腰、腎上腺、性腺的靜脈血，回到下腔靜脈（IVC）

圖 1b 腎動(dòng)脈的分支為葉間動(dòng)脈，行至皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，形成弓狀動(dòng)脈，由弓狀動(dòng)脈向皮質(zhì)表面發(fā)出小葉間動(dòng)脈。腎造影（DSA）：1：腎動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管。2、3：各段動(dòng)脈 4：小葉間動(dòng)脈

圖 2 腎動(dòng)靜脈示意圖

腎動(dòng)脈在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)是按節(jié)段分布的。一個(gè)段動(dòng)脈分布一定區(qū)域的腎組織，這部分腎組織稱一個(gè)腎段。一般分為 5 個(gè)腎段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。動(dòng)脈和段的名稱相同，如上段動(dòng)脈分布的腎組織即為上段。腎段動(dòng)脈分支之間在腎內(nèi)沒(méi)有吻合，故一支段動(dòng)脈發(fā)生血流障礙時(shí)，它供應(yīng)的腎組織即可發(fā)生壞死。因此，腎段知識(shí)對(duì)腎血管造影及部分腎切除手術(shù)等有重要的實(shí)用意義。

腎動(dòng)脈在腎內(nèi)形成兩次毛細(xì)血管, 最后合成腎靜脈，出腎門，入下腔靜脈。

CT 對(duì)于診斷腎血管疾病非常有幫助，成像迅速，空間分辨力高，可以通過(guò)最大密度投影和曲面重建技術(shù)獲得豐富的信息。尤其是迂曲的血管，可以在動(dòng)脈期及靜脈期分別獲得圖像。MR 也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，腎功能不全或者碘對(duì)比劑過(guò)敏的患者，可以使用 MR 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（SSFP）或時(shí)間飛躍序列（TOF）獲得足夠信息。對(duì)于不能注射釓對(duì)比劑的病人，MRA 不需要打藥便可獲得血管圖像。

圖 腎動(dòng)脈狹窄

腎動(dòng)脈狹窄是最常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓的原因，占到高血壓病人的 1%～5%。超過(guò) 2/3 的腎動(dòng)脈狹窄病人的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈粥樣硬化是全身血管粥樣硬化的一部分，冠心病患者一定要詳細(xì)評(píng)估腎動(dòng)脈情況。腎動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致腎灌注降低，激活 RAAS 系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能不全。一側(cè)腎動(dòng)脈異常時(shí)，對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈一定要準(zhǔn)確評(píng)估，因?yàn)閷?duì)側(cè)狹窄可能性＞30%。

腎動(dòng)脈狹窄的 CTA 表現(xiàn)為偏心或向心的鈣化斑塊及粥樣斑塊，除了可以直接看到動(dòng)脈狹窄，間接征象包括狹窄后動(dòng)脈擴(kuò)張，腎萎縮，腎皮質(zhì)強(qiáng)化減低。還應(yīng)該仔細(xì)評(píng)價(jià)副腎動(dòng)脈，因?yàn)樗部梢元M窄導(dǎo)致繼發(fā)高血壓。腎動(dòng)脈狹窄首先推薦腔內(nèi)成形治療。

圖 82 歲老年男性，難治性高血壓，CT 可見(jiàn)局部嚴(yán)重狹窄（箭頭）；右圖另可見(jiàn)因動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腹主動(dòng)脈瘤

纖維肌發(fā)育不良（FMD）是腎動(dòng)脈狹窄第二類病因，導(dǎo)致局部管壁不規(guī)則增厚，主要累及年輕女性。FMD 可以導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄、夾層、動(dòng)脈瘤、閉塞。FMD 分為 3 型，主要為中膜纖維增生發(fā)育不良，占到 80%～90%，疾病還可以累及頸動(dòng)脈，占 25%。典型的 FMD 腎動(dòng)脈呈串珠樣改變。

圖 FMD，右圖可見(jiàn)患者 2 支腎動(dòng)脈，上方腎動(dòng)脈呈串珠樣改變。與動(dòng)脈粥樣硬化不同的是，F(xiàn)MD 導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄主要產(chǎn)生在動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，而動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄常發(fā)生在起始處 2 cm 以內(nèi)

圖 52 歲女性，繼發(fā)性高血壓；左圖 CT 可見(jiàn)腎動(dòng)脈呈串珠樣改變，診斷為纖維肌發(fā)育不良；右圖患者介入治療時(shí)造影可見(jiàn)類似改變，可見(jiàn)多發(fā)狹窄及擴(kuò)張

腎動(dòng)脈夾層主要為主動(dòng)脈夾層的一部分，單獨(dú)的腎動(dòng)脈夾層可能發(fā)生于外傷或醫(yī)源性改變，也可能發(fā)生在 FMD，惡性高血壓，嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，馬方綜合征等，單獨(dú)的腎動(dòng)脈夾層好發(fā)于中遠(yuǎn)段。CT 可見(jiàn)內(nèi)膜片，真腔與主動(dòng)脈相通，但也可能由于腎動(dòng)脈管徑較小或者血栓栓塞，看不到內(nèi)膜片。此時(shí)，只有繼發(fā)征象可以推測(cè)，如管腔節(jié)段性狹窄，局部血流中斷，遠(yuǎn)端缺血改變等，有時(shí)需要造影檢查確診。

圖 孤立的腎動(dòng)脈夾層，患者 47 歲男性，突發(fā)右側(cè)腹疼痛。CT 可見(jiàn)右腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段撕裂，可見(jiàn)夾層內(nèi)膜片（箭頭）；遠(yuǎn)方右腎上極皮質(zhì)缺血樣改變（下圖）

腎動(dòng)脈瘤，發(fā)生于腎動(dòng)脈壁薄弱或腔內(nèi)壓力過(guò)高，大部分患者無(wú)癥狀，但可能突然破裂、血栓形成或栓塞。病因可能為高血壓或 FMD。腎動(dòng)脈瘤最常發(fā)生于腎動(dòng)脈分叉處。

超過(guò) 1.5 cm 的腎動(dòng)脈瘤有治療指證，＜1.5 cm 常常需要每年隨訪。如出現(xiàn)難治性高血壓或者血管栓塞，需要治療。患者懷孕會(huì)增加破裂風(fēng)險(xiǎn)至 50%，一定要密切評(píng)估，必要時(shí)手術(shù)治療。

圖 51 歲女性，右腎動(dòng)脈分叉處可見(jiàn) 2.0 cm 腎動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤主要產(chǎn)生在腎動(dòng)脈壁直接損傷，繼發(fā)破裂血液外滲，可由醫(yī)源性或外傷導(dǎo)致，假性動(dòng)脈瘤常為囊狀，可產(chǎn)生血尿、腹痛、低血壓等。CT 可見(jiàn)局限性對(duì)比劑聚集，可能發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈損傷部位。超過(guò) 2 cm 范圍的假性動(dòng)脈瘤需要治療。

圖 48 歲女性，右腎上極腫瘤切除術(shù)后，出現(xiàn)持續(xù)側(cè)腹疼痛；左圖 CT 可見(jiàn)腎內(nèi)對(duì)比劑聚集（箭頭），腎周低密度灶為術(shù)中填充止血?jiǎng)挥覉D為緊急介入止血治療，可見(jiàn)對(duì)比劑溢出，患者介入栓塞治療后，沒(méi)有損失腎功能

腎動(dòng)脈閉塞，腎動(dòng)脈閉塞 1 小時(shí)就可以導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腎梗死，閉塞可由血栓形成或栓塞導(dǎo)致。血栓形成往往是嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，而栓塞可能為房顫、心梗后血栓形成后血栓脫落導(dǎo)致?；颊呖捎型话l(fā)腹痛，血尿，高血壓，腎梗死后可有乳酸脫氫酶升高。慢性腎動(dòng)脈狹窄可有多發(fā)側(cè)枝循環(huán)形成，腎動(dòng)脈閉塞后后果反而可能不嚴(yán)重。

圖 62 歲男性，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)腎功能下降及高血壓。 CT 可見(jiàn)左腎動(dòng)脈近段腔內(nèi)低密度充盈缺損（箭頭），近段可見(jiàn)條形鈣化斑塊，左腎灌注較對(duì)側(cè)減低

腎動(dòng)脈夾綜合征，主要為患者腎動(dòng)脈起源異常，起源過(guò)高，導(dǎo)致右膈角壓迫，可能產(chǎn)生狹窄。

圖 55 歲男性，偶然發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈起源異常；腎動(dòng)脈發(fā)出自右膈角下方；但該患者腎動(dòng)脈尚未受壓

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎主要累及中小動(dòng)脈，腎血管常常受累，超過(guò) 90%，該病可有非特異癥狀如持續(xù)發(fā)熱，體重減輕，多關(guān)節(jié)痛。CT 可見(jiàn)腎臟增大，強(qiáng)化減低，可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈瘤，但有時(shí)因?yàn)閯?dòng)脈瘤過(guò)小難以發(fā)現(xiàn)。MR T2 序列可見(jiàn)彌漫高信號(hào)。合并其他器官如脾臟梗死、消化道受累時(shí)要懷疑本病。造影可見(jiàn)多發(fā)微小動(dòng)脈瘤。

圖 26 歲男性，血尿。CT 可見(jiàn)腎、脾多發(fā)小動(dòng)脈瘤（細(xì)箭頭），右腎血腫（粗箭頭）；診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

累及動(dòng)靜脈交通的疾病主要是腎動(dòng)靜脈畸形（AVM）和腎動(dòng)脈瘺（AVF）。

AVM 可能為單一動(dòng)脈供血或多個(gè)動(dòng)脈供血。

圖  患者血尿，左圖 CT 可見(jiàn)供血?jiǎng)用}（長(zhǎng)箭頭），增寬的回流血管（短箭頭），和血竇（*）。右圖介入治療時(shí)血管造影可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形的存在（*）和供血?jiǎng)用}（長(zhǎng)箭頭），增寬的回流血管（短箭頭）

動(dòng)靜脈瘺是動(dòng)靜脈間的短路，醫(yī)源性損傷為主，如腎穿，也可能為腎動(dòng)脈瘤破裂正好流入相鄰靜脈。

圖 較大動(dòng)靜脈瘺，CT 可見(jiàn)右腎中央擴(kuò)張的血管，右圖造影時(shí)發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張動(dòng)脈（*），靜脈早期顯影，包括下腔靜脈（箭頭）

圖 56 歲女性，右腎下極腎癌，左、右圖 CT 為不同參數(shù)最大密度投影，可見(jiàn)占位（白箭頭），右腎下極血管交通（*），供血?jiǎng)用}（黑箭頭），回流靜脈（短箭頭）

腎動(dòng)脈壓迫輸尿管。腎盂輸尿管連接處狹窄的病人有一部分是由于周圍走形血管壓迫所致，如腎下極的副腎動(dòng)脈。

圖 59 歲男性，腎盂輸尿管連接處狹窄，CT 可見(jiàn)腎盂明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)小動(dòng)脈壓迫輸尿管（箭頭），該小血管為右腎下極副腎動(dòng)脈

圖 「胡桃?jiàn)A」綜合癥示意圖

腎靜脈狹窄最有名的是「胡桃?jiàn)A」綜合征，胡桃?jiàn)A綜合征的含義為左腎靜脈走形在腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈之間，受壓后狹窄，主要發(fā)生在瘦高女性，可出現(xiàn)血尿及腹痛。左腎靜脈慢性受壓后，回流受阻，周圍可見(jiàn)多發(fā)側(cè)枝循環(huán)，如性腺靜脈、下肢靜脈曲張。正常腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈的角度是 45%，當(dāng)小于 35°時(shí)，可能產(chǎn)生壓迫。CT 可見(jiàn)腎靜脈「鳥(niǎo)嘴征」。

圖 86 歲女性，近期體重下降。左圖 CT 可見(jiàn)左腎靜脈呈「鳥(niǎo)嘴征」，即局部管腔狹窄，近端管腔跨越主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，呈三角形（箭頭）；右圖可見(jiàn)下方多發(fā)靜脈迂曲擴(kuò)張

腎靜脈血栓形成，主要由腫瘤導(dǎo)致，也可由腎小球腎炎、糖尿病、創(chuàng)傷等導(dǎo)致，好發(fā)于左腎靜脈，可能是因?yàn)樽髠?cè)腎靜脈較長(zhǎng)?；颊呖捎醒?，腹痛，腎功能不全。

CT 可見(jiàn)靜脈充盈缺損，管腔擴(kuò)張。激發(fā)征象包括皮質(zhì)延遲強(qiáng)化，水腫。慢性病程時(shí)可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成。

圖 29 歲女性，急性右側(cè)腹痛；上圖可見(jiàn)右腎腫脹，強(qiáng)化減低；左下圖軸位可見(jiàn)右腎靜脈充盈缺損，延伸至下腔靜脈；右下圖軸位 MR SSFP 序列可見(jiàn)充盈缺損。患者抗凝治療后血栓好轉(zhuǎn)

圖  14 歲男性，外傷后腎裂傷；可見(jiàn)右腎段靜脈充盈缺損，右腎損傷后改變，腎周血腫、裂傷；患者因腎外傷不能抗凝治療，隨后經(jīng)頸靜脈行下腔靜脈濾器植入，以預(yù)防肺栓塞

腎靜脈瘤栓 5 例

圖 患者 65 歲男性，腎癌。左上圖 CT 平掃可見(jiàn)右腎靜脈充盈缺損，延續(xù)至下腔靜脈。右上圖 MR T1 序列可見(jiàn)充盈缺損。下圖患者行 PET-CT 掃描，發(fā)現(xiàn)充盈缺損為高代謝灶，診斷為瘤栓。瘤栓位置對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃很重要，即使有瘤栓，行瘤栓取出術(shù)后也可提高患者生存率。

圖 74 歲腎上腺皮質(zhì)癌患者。右腎上腺巨大占位，腎靜脈（短箭頭）及下腔靜脈（長(zhǎng)箭頭）受累

圖 Wilms 瘤是兒童常見(jiàn)腹部腫瘤；患者 3 歲女性，腹痛、腹脹；CT 右腹可見(jiàn)右腎上極混雜密度腫物，右腎靜脈（短箭頭），下腔靜脈（長(zhǎng)箭頭）受累

圖 腎淋巴瘤累及腎靜脈；右腎盂低密度浸潤(rùn)性腫物（*），侵犯腎靜脈（箭頭）

圖 59 歲女性，背部下方疼痛。CT 可見(jiàn)不均勻密度占位，延伸至左腎靜脈（*）和下腔靜脈（箭頭），雙腎未累及；患者行左腎、腎上腺全切，術(shù)后證實(shí)為原發(fā)性腎靜脈平滑肌

圖 孤立性腎靜脈假瘤，46 歲男性，腹部外傷后；上方 2 圖 CT 可見(jiàn)右腎靜脈中部腔外對(duì)比劑聚集（箭頭）。雖然可見(jiàn)腹膜后血腫，腎本身未累及。下圖：患者行介入治療，術(shù)中造影可見(jiàn)腎靜脈對(duì)比劑漏出