【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈顯微解剖和動脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD 【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈瘤夾閉技術(shù)篇上--Michael T. Lawton, MD 本文接上篇,沒有看過的同仁,請先回看上篇后再看; AchA的安全對成功夾閉動脈瘤至關(guān)重要,在夾閉后要立即進(jìn)行檢查。對于巨大PcoA動脈瘤,即使瘤夾放置的很好,AchA起始部仍有可能受影響而導(dǎo)致血流被阻斷(圖7)。對于無法從粘連的瘤頸分離的AchA,可將AchA保留于瘤頸,然后用跨血管瘤夾或者疊放的跨血管瘤夾夾閉(圖 8)。
通過穿刺而縮小PcoA動脈瘤是一種常見的操作,因為對于術(shù)前有動眼神經(jīng)麻痹的患者,動眼神經(jīng)減壓是功能恢復(fù)的最佳機會。瘤組織應(yīng)繼續(xù)留在神經(jīng)上,因為額外的分離和牽拉可能會加重癥狀或損傷供血動脈。 夾閉后進(jìn)行動脈瘤減壓可以打開瘤后視野。被動脈瘤阻擋的向內(nèi)側(cè)走行的PcoA,在夾閉后多會顯露。由于PcoA行走于瘤后,瘤夾尖端有時會夾到PcoA或其穿支動脈。在動脈瘤減壓后,可以看到完整的瘤夾,并進(jìn)行調(diào)整。PcoA動脈瘤夾閉后出血,有可能是夾片在PcoA起始部的位置錯誤。當(dāng)無意中將夾片置于PcoA起始部,PcoA和ICA之間時,PcoA由后循環(huán)血液逆流灌注,同時也灌注動脈瘤。此時,需要將瘤夾調(diào)整至PcoA起始部后壁,PcoA和近端瘤頸之間,以正確夾閉動脈瘤。 一些巨大的PcoA動脈瘤,用簡單的直夾夾閉后持續(xù)灌注,此時可能需要串聯(lián)夾閉或者一個加壓瘤夾來加強遠(yuǎn)端瘤頸的夾閉(圖9-10)。PcoA動脈瘤內(nèi)有血栓,以前放置的彈簧圈,或者粥樣斑塊時,也需要串聯(lián)夾閉或額外的瘤夾加壓。 圖 9:55歲女性,右側(cè)巨大PcoA動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。(A)該患者有一附屬的MCA M1起自ICA終末段的外側(cè)壁,而AchA起自主要的MCA M1段(圖中未顯示)。
圖10:49歲女性,左側(cè)寬頸分葉型PCoA動脈瘤,6月前發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血,隨后接受了支架輔助的彈簧圈栓塞。(A)透過ICA管壁可見支架尖端,動脈瘤后葉內(nèi)可見彈簧圈。注意彈簧圈通過瘤頂擠出到蛛網(wǎng)膜下腔。
當(dāng)動脈瘤靠近ICA或者前床突很大時,PcoA動脈瘤的解剖可能被前床突阻擋。適度的移除前床突尖端及體部,不必磨除視柱或分離遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán),可以暴露隱藏部分,有助于夾閉(圖 11)。在夾閉PcoA動脈瘤時,一般不需要前床突全切術(shù)。 圖11:老年女性,受PcoA動脈瘤的壓迫,右側(cè)進(jìn)行性動眼神經(jīng)麻痹。前床突覆蓋了近端瘤頸,ICA的一個彎曲遮蔽了動脈瘤。
PcoA動脈瘤手術(shù)的原則和步驟也使用與AchA動脈瘤(圖12)。多發(fā)動脈瘤,以及破裂或初發(fā)動脈瘤對側(cè)的PcoA動脈瘤患者,可以在一次手術(shù)中同時進(jìn)行夾閉,為患者省去二次手術(shù)干預(yù)。視神經(jīng)內(nèi)側(cè)三角可以為對側(cè)視神經(jīng)下方的內(nèi)側(cè)ICA提供手術(shù)通路,由此入路可以夾閉小的未破裂的向內(nèi)下方凸出的PcoA動脈瘤(圖13)。破裂的,巨大的或者凸向外側(cè)的PcoA動脈瘤,不適于從對側(cè)進(jìn)行夾閉,因為無法充分看清AchA。
PcoA動脈瘤的解剖往往適宜進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞,比如瘤體小,窄頸,以及容易進(jìn)入。然而,這些動脈瘤同樣適合顯微夾閉手術(shù)。這些動脈瘤只需要進(jìn)行較低程度的顯微分離,并且解剖關(guān)系簡單。因此,對于PcoA動脈瘤,低手術(shù)風(fēng)險,可以進(jìn)行動眼神經(jīng)減壓,夾閉的持久性,是顯微夾閉術(shù)相對于彈簧圈栓塞術(shù)的實際優(yōu)勢。 引用一個微翼點入路的手術(shù)夾閉視頻 精美圖繪連載中---- 【解剖】史上最好的解剖圖繪--大腦額葉顯微解剖及動靜脈系統(tǒng) 【手術(shù)】史上最好的AVM圖繪-額葉AVM的五種類型 【手術(shù)】史上最好的AVM圖繪--外側(cè)額葉AVM切除方案 【入路】史上最好的入路圖繪--動脈瘤夾閉術(shù)常用手術(shù)入路--Michael T. Lawton, MD 【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈顯微解剖和動脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD 【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈瘤夾閉技術(shù)篇上--Michael T. Lawton, MD 「公眾號對話框」發(fā)送口令「華山」即可。 投稿請聯(lián)系微信:Neurosurgery-video
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