2020国产成人精品视频,性做久久久久久久久,亚洲国产成人久久综合一区,亚洲影院天堂中文av色

分享

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈瘤夾閉技術(shù)篇下--Michael T. Lawton, MD...

 hlw909 2017-01-22

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈顯微解剖和動脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈瘤夾閉技術(shù)篇上--Michael T. Lawton, MD

本文接上篇,沒有看過的同仁,請先回看上篇后再看;


AchA的安全對成功夾閉動脈瘤至關(guān)重要,在夾閉后要立即進(jìn)行檢查。對于巨大PcoA動脈瘤,即使瘤夾放置的很好,AchA起始部仍有可能受影響而導(dǎo)致血流被阻斷(圖7)。對于無法從粘連的瘤頸分離的AchA,可將AchA保留于瘤頸,然后用跨血管瘤夾或者疊放的跨血管瘤夾夾閉(圖 8)。



圖 7 :49歲女性,左側(cè)巨大PcoA動脈瘤彈簧圈栓塞2年后,發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。(A)PcoA起始部在近端瘤頸可通過其拐點來識別。



(B)通過遠(yuǎn)端瘤頸的拐點可識別AchA。



(C)原采用串聯(lián)夾閉技術(shù)保持AchA通暢,但是瘤夾收縮了ICA,阻塞了AchA,運動誘發(fā)電位(MEPs)消失。



(D)用一個直夾代替串聯(lián)夾閉,保留了AchA,MEPs恢復(fù)。



圖 8 :當(dāng)PcoA動脈瘤很大時,夾閉會很困難。(A)圖中為55歲女性,右側(cè)超大PcoA動脈瘤,凸向幕下,充滿了ICA后方空間,天幕緣內(nèi)側(cè)。AchA起自PcoA起始部和近端瘤頸遠(yuǎn)側(cè)1cm處,但與動脈瘤后壁粘連,而且無法分離。



(B)圖中可見沿PcoA內(nèi)側(cè)壁,也與動脈瘤有粘連。



(C)巨大的瘤體和寬頸的特點,需要串聯(lián)的成角的跨血管瘤夾進(jìn)行夾閉,遠(yuǎn)側(cè)夾片置于粘連的AchA下面,當(dāng)其從動脈瘤分離的時候,可以由瘤夾窗經(jīng)過。最初的瘤夾形態(tài)阻礙了AchA血流,患者的MEPs和軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP)消失。向瘤頸下方調(diào)整瘤夾位置,AchA血流和MEP以及SSEP恢復(fù)。



(D)高倍放大圖顯示,由于AchA走行與動脈瘤相交,在最后兩個成角跨血管瘤夾夾片上方,動脈瘤的部分薄壁被保留以保持AchA通暢。


通過穿刺而縮小PcoA動脈瘤是一種常見的操作,因為對于術(shù)前有動眼神經(jīng)麻痹的患者,動眼神經(jīng)減壓是功能恢復(fù)的最佳機會。瘤組織應(yīng)繼續(xù)留在神經(jīng)上,因為額外的分離和牽拉可能會加重癥狀或損傷供血動脈。


夾閉后進(jìn)行動脈瘤減壓可以打開瘤后視野。被動脈瘤阻擋的向內(nèi)側(cè)走行的PcoA,在夾閉后多會顯露。由于PcoA行走于瘤后,瘤夾尖端有時會夾到PcoA或其穿支動脈。在動脈瘤減壓后,可以看到完整的瘤夾,并進(jìn)行調(diào)整。PcoA動脈瘤夾閉后出血,有可能是夾片在PcoA起始部的位置錯誤。當(dāng)無意中將夾片置于PcoA起始部,PcoA和ICA之間時,PcoA由后循環(huán)血液逆流灌注,同時也灌注動脈瘤。此時,需要將瘤夾調(diào)整至PcoA起始部后壁,PcoA和近端瘤頸之間,以正確夾閉動脈瘤。


一些巨大的PcoA動脈瘤,用簡單的直夾夾閉后持續(xù)灌注,此時可能需要串聯(lián)夾閉或者一個加壓瘤夾來加強遠(yuǎn)端瘤頸的夾閉(圖9-10)。PcoA動脈瘤內(nèi)有血栓,以前放置的彈簧圈,或者粥樣斑塊時,也需要串聯(lián)夾閉或額外的瘤夾加壓。



圖 9:55歲女性,右側(cè)巨大PcoA動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。(A)該患者有一附屬的MCA M1起自ICA終末段的外側(cè)壁,而AchA起自主要的MCA M1段(圖中未顯示)。



(B)用4分鐘的臨時阻斷來軟化動脈瘤,然后用直的跨血管瘤夾夾閉瘤頸,夾片尖端置于一支大的PcoA肩部。



(C)附屬MCA M1由跨血管瘤夾的窗內(nèi)穿出。


:

圖10:49歲女性,左側(cè)寬頸分葉型PCoA動脈瘤,6月前發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血,隨后接受了支架輔助的彈簧圈栓塞。(A)透過ICA管壁可見支架尖端,動脈瘤后葉內(nèi)可見彈簧圈。注意彈簧圈通過瘤頂擠出到蛛網(wǎng)膜下腔。



(B)使用串聯(lián)夾閉技術(shù)夾閉動脈瘤,下方疊放一個直夾關(guān)閉跨血管瘤夾的血管窗。



(C)蛛網(wǎng)膜下腔的緊密的彈簧圈團(tuán)和周圍的含鐵血黃素表明一個相關(guān)聯(lián)的假性動脈瘤被栓塞掉了,隨后血腫被重吸收。



(D)吲哚青綠血管造影顯示血管內(nèi)的支架,沒有殘留的動脈瘤充盈,AchA及其分支被保留。


當(dāng)動脈瘤靠近ICA或者前床突很大時,PcoA動脈瘤的解剖可能被前床突阻擋。適度的移除前床突尖端及體部,不必磨除視柱或分離遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán),可以暴露隱藏部分,有助于夾閉(圖 11)。在夾閉PcoA動脈瘤時,一般不需要前床突全切術(shù)。



圖11:老年女性,受PcoA動脈瘤的壓迫,右側(cè)進(jìn)行性動眼神經(jīng)麻痹。前床突覆蓋了近端瘤頸,ICA的一個彎曲遮蔽了動脈瘤。



(B)將ICA向內(nèi)側(cè)牽拉,影響動眼神經(jīng)的動脈瘤顯露。



(C)部分前床突切除術(shù)暴露近端瘤頸。



(D)動脈瘤用輕度彎曲的瘤夾夾閉,保留PcoA和AchA,動眼神經(jīng)減壓。


PcoA動脈瘤手術(shù)的原則和步驟也使用與AchA動脈瘤(圖12)。多發(fā)動脈瘤,以及破裂或初發(fā)動脈瘤對側(cè)的PcoA動脈瘤患者,可以在一次手術(shù)中同時進(jìn)行夾閉,為患者省去二次手術(shù)干預(yù)。視神經(jīng)內(nèi)側(cè)三角可以為對側(cè)視神經(jīng)下方的內(nèi)側(cè)ICA提供手術(shù)通路,由此入路可以夾閉小的未破裂的向內(nèi)下方凸出的PcoA動脈瘤(圖13)。破裂的,巨大的或者凸向外側(cè)的PcoA動脈瘤,不適于從對側(cè)進(jìn)行夾閉,因為無法充分看清AchA。



圖12:PcoA動脈瘤手術(shù)的原則同樣適用于AchA動脈瘤。圖為40歲女性,突發(fā)惡性頭痛,之前右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹一年。她的動眼神經(jīng)麻痹癥狀曾逐漸好轉(zhuǎn),隨后出現(xiàn)過新的癲癇發(fā)作。進(jìn)一步檢查診斷為AchA動脈瘤,周圍可見腦軟化灶,推測可能原有未發(fā)現(xiàn)的動脈瘤薄壁破裂。(A)AchA動脈瘤向幕上凸入鉤回,近端可識別PcoA起始部,動脈瘤基底部可通過一拐點識別AchA。



(B)瘤頸用直夾夾閉,遠(yuǎn)端AchA可見于夾片下面向后走行。



(C)瘤頂凸向腦實質(zhì)。



(D)周圍增生的膠質(zhì)細(xì)胞與其之前的出血相符。



圖13:一些PcoA動脈瘤可以從對側(cè)進(jìn)行夾閉。圖為53歲女性,右側(cè)巨大床突旁ICA動脈瘤和左側(cè)PcoA動脈瘤。前床突切除以及遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)分離后,右側(cè)動脈瘤被夾閉。(A)通過視神經(jīng)內(nèi)側(cè)三角可見左側(cè)動脈瘤,在左側(cè)視神經(jīng)下方。



(B)PcoA走行與動脈瘤瘤體交叉,與一支小的SHA伴行。



(C)動脈瘤用跨血管瘤夾夾閉,PcoA和SHA穿出瘤夾窗。


PcoA動脈瘤的解剖往往適宜進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞,比如瘤體小,窄頸,以及容易進(jìn)入。然而,這些動脈瘤同樣適合顯微夾閉手術(shù)。這些動脈瘤只需要進(jìn)行較低程度的顯微分離,并且解剖關(guān)系簡單。因此,對于PcoA動脈瘤,低手術(shù)風(fēng)險,可以進(jìn)行動眼神經(jīng)減壓,夾閉的持久性,是顯微夾閉術(shù)相對于彈簧圈栓塞術(shù)的實際優(yōu)勢。


引用一個微翼點入路的手術(shù)夾閉視頻


精美圖繪連載中----

【解剖】史上最好的解剖圖繪--大腦額葉顯微解剖及動靜脈系統(tǒng)

【手術(shù)】史上最好的AVM圖繪-額葉AVM的五種類型

【手術(shù)】史上最好的AVM圖繪--外側(cè)額葉AVM切除方案

【入路】史上最好的入路圖繪--動脈瘤夾閉術(shù)常用手術(shù)入路--Michael T. Lawton, MD

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈顯微解剖和動脈瘤分離--Michael T. Lawton, MD

【手術(shù)】史上最好的CA圖繪--后交通動脈瘤夾閉技術(shù)篇上--Michael T. Lawton, MD

華山右側(cè)后交通動脈夾閉術(shù) 獲取方法---

「公眾號對話框」發(fā)送口令華山即可。


投稿請聯(lián)系微信:Neurosurgery-video


    本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間,所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布,不代表本站觀點。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息,謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,請點擊一鍵舉報。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花(0

    0條評論

    發(fā)表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多