傷寒論解讀（連載五十一）

（324~389）

四逆湯

解讀：

四逆，從字面上解釋，就是四種與正常人體生理相“逆”的癥狀。哪四種？我的理解，應(yīng)該是：1、下利清谷；2、四肢逆冷，四肢疼痛；3、煩躁欲死；4、脈微欲絕。

有以上其中的兩種癥狀，可以用四逆湯。

按照西醫(yī)的觀點(diǎn)，四逆湯的適應(yīng)癥是“冷休克”。

以下為原文：

二九、傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

解讀：

1、本條是患傷寒后誤治導(dǎo)致的四逆湯；四逆湯在這里，還是為了“救里，回陽”，使患者恢復(fù)正常狀態(tài)。防止出現(xiàn)醫(yī)療事故。

2、陽證患者如果一再誤治，也會(huì)出現(xiàn)危重癥狀，需四逆湯救逆。

九一、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。

解讀：

本條是關(guān)于“急當(dāng)救表或救里”的討論；

1、患者在有四逆湯的兩條的癥狀的時(shí)候，即“續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者”時(shí)，用“四逆湯”；此法是“急當(dāng)救里”，也就是癥狀很危險(xiǎn)，必須救急。

2、在患者僅僅有“身疼痛”這一條癥狀，沒有“下利清谷不止”的癥狀，而是“清便自調(diào)”時(shí)，判斷患者不是四逆湯癥，故用桂枝湯解表。說明“下利清谷不止”的癥狀對判斷四逆湯很關(guān)鍵。

3、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)四逆湯的癥狀時(shí)，以回陽救急為第一。

九二、病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

解讀：

1、本條盡管有“發(fā)熱頭痛”這個(gè)陽性病的指征，僅僅其“脈反沉”，也不能夠懷疑其為陰性病狀態(tài)的。

 2、“若不差”該何解？

“若不差”就是指在實(shí)行常規(guī)的發(fā)汗治法后，沒有效果，故稱其為“若不差”，就是施治癥狀沒有改善，說明沒有對癥。

3、聯(lián)系到“脈反沉”，說明患者癥狀不能確定為“陽性病”，。

4、“身體疼痛”這個(gè)癥狀應(yīng)該是在用發(fā)汗法施治后出現(xiàn)的癥狀。通過發(fā)汗反而癥狀加重，通過以上四條，推測患者為陰性病，

結(jié)論：還是救其里，即“四逆湯”。

三一四、少陰病，下利，白通湯主之。

三一五、少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生。

解讀：

    1、少陰病，又出現(xiàn)下利癥狀，故為少陰太陰合病。

    2、為什么白通湯主之？從組方看，白通湯相比四逆湯，就是蔥白替換了甘草。主藥基本沒變。癥狀上，主要是脈微、無脈。 所以用蔥白替換了甘草。

3、本條基本與四逆湯一致，也容易成死癥，故有“服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”一說。

4、本條與四逆湯比，主要在于患者“無脈”癥。突出了“白通湯”的作用，即通脈。由于增加了蔥白這味藥，故名其為“白通湯”。既突出其對無脈癥的療效，又強(qiáng)調(diào)了“蔥白”這味藥的作用。

三一七、少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。

三七〇、下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

三九〇、吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

解讀：以上幾條都是通脈四逆湯，故放在一起。

1、從處方來說，通脈四逆湯的藥物與四逆湯一樣，僅僅是藥量的增加：干姜量增大一倍，附子大者。說明通脈四逆湯的癥狀更重。

2、從癥狀來比較，也是癥狀更嚴(yán)重，四逆的癥狀更多。且利止脈不出者。

3、為了救逆，有時(shí)要加上加豬膽汁。

4、與白通湯比，兩者都是對癥患者的“脈微欲絕”這個(gè)癥狀。通脈四逆湯不僅脈微欲絕且下利不止。就是還有止下利的作用。就是癥狀比白通湯更嚴(yán)重。

5、與四逆湯相比，癥狀在“脈微欲絕”上比四逆湯嚴(yán)重。

二二五、脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

解讀：

1、患者有表熱，看起來應(yīng)該屬陽性病。

2、由于有“下利清谷”。故推測其為“里寒”。

3、由于有患者的“下利清谷”癥，所以盡管患者有“表熱”癥，仍然選擇救里的四逆湯，這也是傷寒論中用藥選方的一個(gè)原則。

三二三、少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

解讀：
　　1、本條就一個(gè)少陰病，且“脈沉”這兩個(gè)條件，就用四逆湯？

2、“急溫之”，條文這樣寫，可能有其他條件。

本條存疑

三二四、少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之；若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。

解讀：

1、“干嘔”這個(gè)癥狀有兩種處理方案；一是吐，一是溫。到底是該吐呢還是該溫呢？是本條所要論述的。

2、把“飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐”這些癥狀定義為“胸中實(shí)”。明文提出不能用陽明病的“下法”。 如果有“干嘔”的癥狀，“當(dāng)吐之”。從陰陽來判斷，這一段，應(yīng)該是陽性病的陽明病為宜。

3、“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”。這一段，應(yīng)該是少陰病。少陰太陰合病。由于陰性病。溫是正確的。

所以，本條起手的少陰病應(yīng)該放在后邊比較合適。

三五三、大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

解讀：

1、“大汗出，熱不去”；應(yīng)該屬陽病，為什么還要用四逆湯救呢？由于患者出現(xiàn)陽病癥狀，但經(jīng)用常規(guī)的發(fā)汗法治療“大汗出，熱不去”，故需要再次審視之必要。

2、本條有四逆湯的3個(gè)癥狀“內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者”，盡管患者有發(fā)熱惡寒的太陽病癥，依然以“救里”為要。

3、可能發(fā)汗太過，或本身就是假熱真寒癥。

4、這種現(xiàn)象，容易誤判為陽證，實(shí)際應(yīng)該為陰癥。特提出來。

三五四、大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

解讀：

本條與上條一樣有兩條四逆湯的癥狀“大下利而厥冷”，故以救里為要。

三七二、下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表”。溫里，宜四逆湯；攻表，宜桂枝湯。

解讀：

1、在解表或溫里的兩難選擇中，本條為什么選擇救里呢？

2、還是首別陰陽的問題；在身體沒有發(fā)熱癥狀，患者屬陰性病或疑似癥狀時(shí)，就會(huì)提出來“溫其里，或攻其表”的問題。

3、本條提出的結(jié)論是：“先溫其里，乃攻其表”，以救里為主，這也是傷寒論在治療陰陽難辨，偏重于陰性病時(shí)的原則。

4、本條等于前兩條的總結(jié)。

三七七、嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。

解讀：

    1、正常身體有熱，是預(yù)后相好的表現(xiàn)，此條怎么難治？

2、條文給出了答案：厥者難治。說明厥逆癥的出現(xiàn)是陰性病的必要條件，一旦出現(xiàn)這個(gè)癥狀，則為是四逆湯癥。

3、故預(yù)后不好。

三八八、吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。

解讀：

1、這兩條都有四逆湯的兩條癥狀，雖然有發(fā)熱惡寒的太陽病癥狀，也用四逆湯，是為了救里。

2、與377條類似。同解。

三八九、既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

解讀：

1、本條“脈微欲絕”屬少陰病，又有“下利清谷”，屬少陰太陰合病。有兩條癥狀，故用四逆湯。

2、與377條同。

這幾條都是有發(fā)熱的癥狀，但患者同時(shí)有“既吐且利下利清谷脈微欲絕” 等癥狀，故以先救里為主。

三八五、惡寒脈微而復(fù)利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。

  解讀：

   1、患者具備四逆湯癥。

2、“利止亡血”表達(dá)的意思是下利時(shí)間太長，導(dǎo)致腸胃系統(tǒng)的內(nèi)容物都幾乎沒有了，導(dǎo)致的表面看來是“利止”，其實(shí)病情更加嚴(yán)重了，所以說是“亡血”。

3、在此癥狀嚴(yán)重的情況下，在用四逆湯回陽救逆的同時(shí)，增加人參來大補(bǔ)元?dú)狻?

六九、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

解讀：本方為四逆湯加茯苓、人參組成。

   1、“發(fā)汗，若下之”的解釋：此處“若”的意思“或”。是用了發(fā)汗藥，或者用瀉下藥攻下。

2、病仍不解：說明患者的癥狀沒有隨著“發(fā)汗，若下之”的治療而解除。推測患者有發(fā)熱、胸腹?jié)M的癥狀。

3、簡單的“發(fā)汗，若下之”，不僅原有癥狀沒解除，反而新增煩躁這個(gè)癥狀。按常規(guī)也不能為四逆湯的適應(yīng)癥；但由于誤下誤下，導(dǎo)致患者里寒且失津液，造成了患者的煩躁。于是急以茯苓、人參補(bǔ)津液，以四逆湯溫里，防止更壞的情況發(fā)生。

4、所以，本方應(yīng)該是救誤、救急的方劑?；颊邞?yīng)該還沒有到四逆湯的地步。屬陽性病階段。

三五一、手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。

三五二、若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。

解讀：這個(gè)盡管有四逆湯的名稱，卻沒有用四逆湯中干姜附子等回陽救逆的藥物。該如何理解？

1、我所說的四逆是這四種：1、下利清谷；2、四肢逆冷，四肢疼痛；3、煩躁欲死；4、脈微欲絕。

2、“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”癥，說明患者有近似四逆湯癥的一種：四肢逆冷，四肢疼痛。說明癥狀輕微。

3、從“三五二、若其人內(nèi)有久寒”條文，說明患者里寒很輕微——沒有達(dá)到“下利”的程度。

4、里寒，或內(nèi)有久寒該何解？常規(guī)回答是：里寒以形寒肢冷，面色蒼白，口淡不渴，喜熱飲，小便清長，大便溏瀉，舌淡苔白潤，脈沉遲等為常見癥的證候——網(wǎng)上搜的；而“內(nèi)有久寒”就好解釋了，就是以上這些癥狀持續(xù)了一段時(shí)間，又沒有出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象。

5、從以上分析，可以得出的結(jié)論是：當(dāng)歸四逆湯不是四逆湯的加強(qiáng)版。不是回陽救逆的，與四逆散相像。

6、這個(gè)方子是桂枝湯去生姜加當(dāng)歸，細(xì)辛、通草組成的。其對癥治療應(yīng)該是少陰太陰病合病?。患訁擒镙巧姆阶右彩巧訇幉√幉『喜〉姆阶印５@里的太陰病是指沒有嚴(yán)重到下利不止或下利清谷的程度，僅僅是“腹?jié)M時(shí)痛”的狀態(tài)或如本解釋第4條的所羅列的癥狀。

7、為什么起名為“當(dāng)歸四逆湯”呢？應(yīng)該是補(bǔ)氣血，溫四肢。非為回陽救逆而設(shè)。

四逆湯之總結(jié)：

1、當(dāng)患者出現(xiàn)四逆湯癥狀的兩種時(shí)，需四逆湯救逆。

2、當(dāng)發(fā)汗太過，盡管患者出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀時(shí)，只要出現(xiàn)四逆湯癥其中的兩種時(shí)，急需四逆湯回陽。

3、當(dāng)出現(xiàn)四逆湯的癥狀，且出現(xiàn)脈微欲絕的癥狀時(shí)，需要白通湯或通脈四逆湯。

4、僅僅出現(xiàn)四肢逆冷，而沒有其他少陰病的癥狀時(shí)，需要當(dāng)歸四逆湯，此僅僅是溫里。

2017-01-16