翻譯：龐金磊 校對(duì)：岳劍寧 倪家驤

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科

一、概 述

對(duì)于那些經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療疼痛僅短暫緩解，或疼痛較為彌散需要多個(gè)節(jié)段進(jìn)行治療的患者，射頻治療可以顯著、持久地減輕疼痛。許多研究者提出，需要進(jìn)行診斷性注射以決定患者是否適合射頻治療。盡管安慰劑對(duì)照式注射有一定價(jià)值（注射鹽水與局麻藥相比較），但這種方法在許多臨床實(shí)踐中并不現(xiàn)實(shí)。許多醫(yī)師在診斷神經(jīng)病理性改變時(shí)，往往進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段單次內(nèi)側(cè)神經(jīng)支的診斷性阻滯，以此來決定患者是否適合接受射頻治療。一般在局麻藥持續(xù)作用時(shí)間內(nèi)疼痛減輕50%或更多者，進(jìn)行射頻治療往往會(huì)使疼痛顯著減輕。同樣，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥是否使疼痛過性緩解，也可以作為診斷試驗(yàn)用來判斷患者是否適合射頻治療。

通常射頻治療會(huì)造成絕緣套管針針尖周圍小范圍的組織凝固（圖7-18）。當(dāng)射頻套管置于接近神經(jīng)結(jié)構(gòu)的時(shí)候，導(dǎo)致傷口周圍去神經(jīng)支配。一般最常用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療的套管為22G的SMK和長為5、10、15cm帶有長4、5或1Omm針尖的套管；它們的置入方法與Quincke針尖相似。對(duì)于大多數(shù)肥胖患者來說，一般應(yīng)用帶有長5mm針尖的射頻針。

圖7-18常規(guī)射頻治療的毀損。一般應(yīng)用帶有長5mm活性尖端的長1Ocm射頻針?；钚约舛私说扒逯谐掷m(xù)射頻毀損80～90秒。損傷范圍最大區(qū)域位于活性尖端中段，與頭端較小的毀損范圍共軸。因而，在進(jìn)行射頻治療時(shí)必須把射頻針活性尖端針桿凋整與靶點(diǎn)靠近。射頻60秒時(shí)損傷的范圍達(dá)到最大，繼續(xù)射頻對(duì)毀損范圍影響不大。

2阻滯技術(shù)

近些年來，脈沖射頻得到了大量應(yīng)用。脈沖射頻和常規(guī)射頻一樣在套管的針尖端產(chǎn)生電壓(40～50V/300Hz)。應(yīng)用間斷性脈沖射頻時(shí)，電壓波動(dòng)不會(huì)灼傷組織和發(fā)生組織凝結(jié)。脈沖射頻在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的背側(cè)角上會(huì)產(chǎn)生顯著的基因表達(dá)，但它的臨床應(yīng)用效率仍然缺乏足夠的證據(jù)。在比較常規(guī)射頻和脈沖射頻兩種方法的應(yīng)用時(shí)，明確毀損和脈沖射頻能量作用部位和針尖的相對(duì)關(guān)系是非常重要的。常規(guī)射頻形成的毀損一般都在活性頭端的針桿周圍區(qū)域（見圖7-18），由于射頻針活性頭端針尖部導(dǎo)致的毀損非常小，因而需要將射頻針活性頭端的針桿沿著神經(jīng)的走行路徑放置。相反．脈沖射頻在射頻針尖部產(chǎn)生最高密度的電壓變化，因而需要將其針尖正對(duì)在所需治療的神經(jīng)路徑上。有關(guān)的常規(guī)射頻和脈沖射頻技術(shù)文中都將會(huì)提到。

（一）頸椎內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療

1.定位 到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的頸段神經(jīng)內(nèi)側(cè)支經(jīng)過關(guān)節(jié)柱．位于上、下關(guān)節(jié)突之間(圖17-9阻滯該神經(jīng)時(shí)可以使用后人路(圖7-19)或者側(cè)人路（圖7-20和圖7-21）。對(duì)于患者而言，側(cè)人相對(duì)會(huì)更舒服點(diǎn)．因?yàn)閭?cè)入路穿刺時(shí)患者可以側(cè)臥而不必俯臥，而且穿刺過程中穿刺針?biāo)┻^的組織較少。但是，在使用側(cè)人法進(jìn)針時(shí)，針頭正好對(duì)著脊髓。此時(shí)即使輕微地旋轉(zhuǎn)頸部都可能導(dǎo)致左和右關(guān)節(jié)柱結(jié)構(gòu)紊亂，使引頭進(jìn)入椎管內(nèi)。進(jìn)行內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯時(shí)，這兩種穿刺方法均可使用，因?yàn)榫致樗幾罱K都會(huì)沉積在同一個(gè)部位。而常規(guī)射頻治療時(shí)則需要采用后人路法，因?yàn)橐箝L5mm針頭的全部針長都要對(duì)準(zhǔn)神經(jīng)。脈沖射頻時(shí)由于套管頭端的電壓波動(dòng)最大，所以可以選擇應(yīng)用側(cè)人法。

圖7-19 頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（后人路）的定位及角度。使用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針（或者22G、帶有長5mm活性尖端長1Ocm的SMK射頻針），向尾側(cè)與橫軸位成25°-35°角朝著所要治療關(guān)節(jié)的上、下關(guān)節(jié)突之問的中點(diǎn)進(jìn)針。此點(diǎn)顯現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)柱側(cè)緣的凹陷，射頻治療的靶點(diǎn)如左圖所示。注意阻滯第三枕神經(jīng)時(shí)需要額外增加一根射頻針，并將針置于重疊于c2/C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的c3關(guān)節(jié)柱的上關(guān)節(jié)面.

圖7—20 頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（側(cè)人路）的定位及角度，使用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針（或者22G、帶有長5mm活性尖端長1Ocm的SMK射頻針）沿橫軸面向著上、下關(guān)節(jié)突之間的中點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)所需要治療節(jié)段的關(guān)節(jié)柱的前、后界之詞的中央位置，此點(diǎn)從側(cè)位觀察，正好位于每個(gè)椎體關(guān)節(jié)柱所對(duì)應(yīng)的四邊形的中央位置，射頻治療的靶點(diǎn)如左圖所示。注意阻滯第三枕神經(jīng)時(shí)需要額外增加一根射頻針，并將針置于重疊于C2/C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的C3關(guān)節(jié)柱的上關(guān)節(jié)面。

（二）胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)注射

2. 后人法的定位 患者取俯臥位，面朝著床額前墊一薄枕，以使床與患者口鼻間空氣流動(dòng)通暢（圖7-22）。調(diào)整C形臂與矢狀面角度為25°~30°，無尾側(cè)成角。這個(gè)角度可以直接觀察到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（圖7-23）。

3.側(cè)人法的定位 患者取側(cè)臥位，頸部墊一薄枕，以頸部伸直不向任何一側(cè)偏移為宜（圖7-24）。將C形臂直接置于患者頸部上方，無任何旋轉(zhuǎn)或成角。 一定要保證左、右側(cè)關(guān)節(jié)柱都要對(duì)齊（圖7-25）：對(duì)于那些對(duì)X線下頸椎解剖不足很清楚的操作者來說，操作起來有一定的困難。因?yàn)榧词钩屎苄〉男D(zhuǎn)角度，左或右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在X線的側(cè)位片上都會(huì)出現(xiàn)顯著的定位偏差。很難區(qū)分左、右側(cè)關(guān)節(jié)．而且如果向?qū)?cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)針出現(xiàn)偏差時(shí)，很容易將針頭刺人椎管內(nèi)。

圖7-21 頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療橫軸位圖像。側(cè)入路進(jìn)針時(shí)，由于穿刺針正對(duì)椎管，注意要始終謹(jǐn)慎保持針尖在靶點(diǎn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面上。使用后入路時(shí)針尖要先到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱的側(cè)緣，在此處無須再進(jìn)針就可以注入局麻藥診斷性阻滯頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支。對(duì)于常規(guī)射頻，射頻針必須越過關(guān)節(jié)柱側(cè)緣再進(jìn)針2～3mm.使射頻針活性頭端沿著內(nèi)側(cè)支神經(jīng)走行置入（插入）

圖7-22頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療的定位（后人路）?；颊呷「┡P位，面朝著床，額前墊薄枕，以使床與患者口鼻間空氣流動(dòng)通暢為宜，C形臂與橫軸位尾側(cè)成角為25°～35°

圖7-23頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（后入路）時(shí)頸椎的后前位X線圖像 A.3個(gè)射頻針分別位于左側(cè)C3C4C5關(guān)突關(guān)節(jié)柱中點(diǎn)的位置．25°～35°尾側(cè)成角可以清晰地顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也可以使穿刺針沿著頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支走行置入,B標(biāo)記圖

圖7-24頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（側(cè)人路）的定位患者取側(cè)臥位，頭下墊枕。枕頭高度應(yīng)使頸椎不向上下偏移為宜。C形臂應(yīng)直接從患者的頸部上方橫軸位照射

4.阻滯技術(shù)：診斷性內(nèi)側(cè)支阻滯首先在所需阻滯的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上的皮膚及皮下組織內(nèi)注射1ml1%利多卡因溶液行局部麻醉。辨別頸椎節(jié)段時(shí)通?？梢詮腡1向上數(shù)（前后位投影上T1的橫突很大并且與第1肋頭相連接，易于辨認(rèn)）或者從c2節(jié)段向下數(shù)（C2節(jié)段因?yàn)榍昂笪簧系凝X突尖和側(cè)位像上大的棘突，易于辨認(rèn)）。用22G、長3.5英寸脊髓穿刺針穿透皮膚并持續(xù)進(jìn)針，一直保持穿刺針在關(guān)節(jié)柱之間進(jìn)針，與X線路徑在同一個(gè)平面內(nèi)，并沿著軸線在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上下關(guān)節(jié)面之間持續(xù)進(jìn)針。這時(shí)在前后位像上將會(huì)出現(xiàn)內(nèi)陷（圖7-23），在側(cè)位像上則會(huì)出現(xiàn)菱形窩（圖7-26）。后方人路時(shí)，針頭要慢慢進(jìn)入這個(gè)內(nèi)陷內(nèi)，而側(cè)入路時(shí)，針尖則要進(jìn)入菱形窩內(nèi)（圖7-19-圖7-21）。確定針尖的位置需要前后位和側(cè)位的X線片（圖7-23和圖7-26）。一旦確認(rèn)針尖位置正確，在每個(gè)節(jié)段注入少量局麻藥后退針(O.5ml 2%的利多卡因溶液或者05%的布比卡因溶液)。診斷性阻滯后1小時(shí)內(nèi)患者需要在指導(dǎo)下進(jìn)行疼痛的評(píng)估。

5阻滯技術(shù)：射頻治療射頻治療與前面描述的內(nèi)側(cè)支阻滯相似。對(duì)于常規(guī)射頻治

療，使用帶有長5mm活性尖端的長1Ocm的SMK探針，并采用后入路。 一旦觸碰到關(guān)節(jié)的側(cè)緣，針頭沿著關(guān)節(jié)側(cè)緣進(jìn)針2—3mm到達(dá)內(nèi)側(cè)支的部位（圖7-19和圖7-21）。然后進(jìn)行感覺運(yùn)動(dòng)測試（當(dāng)刺激為50Hz，并低于0.5V時(shí)，患者只要出現(xiàn)疼痛或者麻木感就應(yīng)該立刻匯報(bào)）。此后，要格外警惕千萬不能讓射頻針有任何移動(dòng)。每一個(gè)水平節(jié)段都用0.5ml的2%利多卡因溶液麻醉，用80℃毀損60-90秒。

對(duì)于脈沖射頻治療，一般采用帶有長5mm活性尖端的長5cm射頻針從側(cè)方人路。把針尖置于相關(guān)靶點(diǎn)的中心、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的中心和前后關(guān)節(jié)柱的中間（圖7-20和圖7-21）。適當(dāng)?shù)販y試感覺刺激臨界點(diǎn)（當(dāng)刺激為50 Hz并低于05v時(shí)，患者只要一出現(xiàn)疼痛或者麻木感就應(yīng)該立刻匯報(bào)），每個(gè)節(jié)段進(jìn)行脈沖射頻時(shí)需要維持電壓在40~45v并保持120秒，針尖的溫度不能超過42℃。脈沖射頻則不需要應(yīng)用局麻藥，但是在拔除射頻針前要使用局麻藥。

圖7-25頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（后人路）時(shí)頸椎的側(cè)位X線圖像A一根穿刺針位于C4節(jié)柱的中央，位于上下關(guān)節(jié)突之間和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱的前后界之間（位于四邊形的中央應(yīng)用側(cè)方八路時(shí)，必須注意校準(zhǔn)左右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱使之重疊。只要輕微的旋轉(zhuǎn)成角即會(huì)導(dǎo)致圖像下部左、右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)移位，也就是在這里C6的左、右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱未能校準(zhǔn)。側(cè)位片上很難區(qū)分左、右側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，如果二者未能很好地重疊。側(cè)入法進(jìn)行穿刺時(shí)就很可能會(huì)朝向?qū)?cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)而導(dǎo)致誤入椎管內(nèi)。B標(biāo)記圖

圖7-26頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻治療（后人路）時(shí)頸椎的側(cè)位X線圖像A. 3根射頻針分別位于左側(cè)C4C5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱的中點(diǎn)。25～35°尾側(cè)成角可以使穿刺針平行于關(guān)節(jié)面沿著頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支走行置入，B標(biāo)記圖

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