作為一個外科醫(yī)生你總會遇到這樣的情況：一個二次或三次甚至是多次開腹以后小腸梗阻并腸瘺的病人，腹腔打開后不僅有嚴重的粘連也有較為明顯的腹腔污染。由于種種原因無法或不宜進行梗阻或腸瘺部分外置，如何進行有效的處理，力挽狂瀾，真是一件令人頭疼的事情。

        一周之內外院轉來三個類似的腸梗阻并腸瘺病人，經過積極處理病人已趨于平穩(wěn)，想來有必要將我們處理此類腸梗阻腸瘺的一點經驗與大家分享一下，因為其中有一例病人在外院其實已經有第二開腹的經歷，但沒有實施有效的處理手段，轉來我院后行第三次手術治療。

        通過我們近年來的臨床經驗總結我們提出腸梗阻腸瘺病人的治療四大基本原則：

一、近端要空；

二、遠端要通；

三、瘺口要盡可能對合；

四、瘺口兩側要減壓。

        至于加強營養(yǎng)、保持水電解質平衡等一般原則不在今天的討論范圍。

下面我們就最近手術的兩個病人開始分析一下：

第一個病人：腹腔粘連性腸梗阻并小腸部分壞死，行腸粘連松解 壞死部分小腸切除后再吻合術后四天，引流管引流出膽汁樣腸液，行二次手術探查見距屈氏韌帶下方約60cm處小腸壁對系膜緣直徑1cm腸瘺。

處理方法：①腸瘺上方5cm處放置24號T管一根行空腸造瘺；②瘺口處4-0可吸收縫線連續(xù)縫合對攏瘺口；③腹腔放置引流管數根。

理由：查見吻合口愈合良好，小腸及結腸未有明顯梗阻，腸瘺考慮為局部缺血壞死導致，除腸瘺處外未見其它部位有缺血壞死等跡象。T管兩側壁長約6cm可以充分引流瘺口附近消化液，內部減壓可有效促進瘺口愈合。因小腸活動度良好再在行遠端減壓（考慮遠端梗阻可能性不大，且T管已經可以照顧到瘺口）。

第二個病人：腹繭癥行腹腔廣泛粘連松解并空回腸交界部約12cm小腸切除再吻合后11天，3天前發(fā)現(xiàn)引流管引流出膽汁樣腸液，二次手術探查發(fā)現(xiàn)吻合口對系膜緣直徑約0.5cm瘺口，因腹腔嚴重粘連，僅在瘺口周圍放置4根腹腔引流管后關腹，術后持續(xù)腸瘺、血象高、體溫高，持續(xù)無排氣排便，遂轉來我院?？紤]到患者距離第一次手術已經11天，且二次開腹發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重，再拖下去恐難再有手術機會。遂急診手術。

開腹探查：鐵板一塊！鐵板一塊！鐵板一塊！

腹壁與腸管倒是沒有很嚴重的粘連，但小腸之間幾乎是出于冰凍狀態(tài)，腸壁質地比肝臟還硬，我用手壓了壓居然粘連的小腸整塊起伏，就像壓在胸廓上……。

與外院手術記錄一致，右下腹可見吻合口，吻合口前壁有一直徑0.5cm瘺口，瘺口周圍分布有四根腹腔引流管，另有三四處腸壁粘膜膨出，最明顯一處位于切口下方約3*3cm，距離瘺口約15cm。

萬幸的是瘺口遠近端腸壁均有約15cm處于粘連腸團表面……

處理方法：在瘺口遠近端各置24號T管一根行空腸造瘺，瘺口處行4-0可吸收縫線連續(xù)縫合對攏瘺口。重新在腹腔放置引流管。雙10好絲線一層關腹。

理由：患者近遠端均出現(xiàn)梗阻，必須在近遠端行雙造瘺減壓才能有助于瘺口愈合，瘺口使用絲線會增加組織反應不利于愈合，我們采用了4-0絲線縫合，至于連續(xù)縫合時因為腸壁質地很脆，連續(xù)縫合有利于張力均勻分布避免切割。腹腔引流管放置采用橡膠管中線劈開的頭端設計避免因引流管壓迫引起新的梗阻，近端空腸造瘺T管可以兼顧切口下方腸壁粘膜膨出處的內部減壓。

        PS：我們此前已有數十例的成功經驗，造口T管拔出時間多在8-12周之間，絕大多數患者恢復良好，個別患者因為合并腫瘤情況而影響最終療效。T管空腸造瘺經由腹壁引出體外的位置和路徑選擇非常重要，尤其是類似于第二個病人這種，避免因位置不當引起造瘺管打折，造成引流不暢。另外空腸造瘺使用T管比傳統(tǒng)的蕈狀管會大大降低造口周圍滲出和脫出移位的概率。

        以上所述為我科近年來處理此類并發(fā)癥的一點心得，實為拋磚引玉！業(yè)內定有高人高招，歡迎大家在下方留言，多多交流！

點擊標題下方藍色字體'普外博士趙玉洲'關注此公眾號閱讀更多內容！      

↑