《木蘭詩》云：“雄兔腳撲朔，雌兔眼迷離，雙兔傍地走，安能辨我是雄雌？”在這個替父從軍的傳說里，花木蘭雌雄難辨。而在心超的世界里，中央型房間隔小缺損與卵圓孔未閉，因極其相似的表現(xiàn)，同樣令人難以甄別。

房間隔缺損（atrial septal defect, ASD），是常見先天性心臟病之一，新生兒發(fā)病率約0.1%，在成人有重要臨床意義的心內(nèi)分流中占30-40%。而卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）更為常見，成人中約20-25%。與卵圓孔未閉容易混淆不清的，主要是指文中開篇提到的中央型房間隔小缺損。二者的本質(zhì)都是房間隔中部，即卵圓窩位置處的心房水平分流。

在【心超筆記】（35）房間隔缺損的分型及診斷中，我們對房間隔的胚胎發(fā)育過程已作闡述。簡單說來，卵圓孔是胚胎時期房間隔的一個生理性通道，出生后5～7月左右，大多數(shù)人房間隔的原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互黏連、融合形成永久性房間隔，若未融合則形成卵圓孔未閉。此外，當(dāng)右心壓力增加時，可以引起出生后已經(jīng)閉合的卵圓窩再次開放。

經(jīng)食管超聲顯示的卵圓孔未閉：LA（左房）；RA（右房）；SVC（上腔靜脈）；IVC（下腔靜脈）。紅色箭頭所指為原發(fā)隔，其上端即靠近上腔靜脈為繼發(fā)孔；白色箭頭所指為繼發(fā)隔，其下端即房間隔中部為卵圓孔。原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間有一縫隙，繼發(fā)孔與卵圓孔通過此縫隙相通，即卵圓孔未閉。

經(jīng)食管超聲顯示的中央型房間隔小缺損：LA（左房）；RA（右房）；SVC（上腔靜脈）；IVC（下腔靜脈）。白色箭頭所指處為房間隔中部的連續(xù)性中斷。

經(jīng)食管彩色多普勒超聲顯示的卵圓孔未閉：LA（左房）；RA（右房）；SVC（上腔靜脈）；IVC（下腔靜脈）。白色箭頭所指處為通過卵圓孔未閉縫隙的左向右分流。

經(jīng)食管彩色多普勒超聲顯示的中央型房間隔小缺損：LA（左房）；RA（右房）；SVC（上腔靜脈）；IVC（下腔靜脈）。白色箭頭所指處為房間隔缺損的左向右分流。

常用顯示房間隔的切面有心底短軸切面、胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、劍突下四腔心切面及劍突下雙心房切面。其中，劍突下四腔心切面因?yàn)榉块g隔與聲束形成一角度，不易產(chǎn)生回聲失落，是顯示房間隔缺損較為理想的切面。筆者認(rèn)為，如果多切面均未顯示房間隔的連續(xù)性中斷而彩色多普勒超聲心動圖可見心房水平的左向右分流，建議提示卵圓孔未閉。即使對于較小的中央型房間隔缺損，經(jīng)胸二維超聲心動圖未能顯示房間隔組織的連續(xù)性中斷而診斷為卵圓孔未閉者，亦不能算為誤診，因?yàn)閮烧叩难鲃恿W(xué)相似臨床處理原則相同。

右心聲學(xué)造影是判斷心房水平分流比較敏感的方法，但對房間隔缺損與卵圓孔未閉的鑒別并無實(shí)際意義。右房側(cè)出現(xiàn)負(fù)性造影區(qū)，是右心聲學(xué)造影診斷房間隔缺損的直接征象。肺動脈高壓或咳嗽時，幾乎在右房顯影的同時，也可見少量微泡從右房側(cè)進(jìn)入左房側(cè)。卵圓孔未閉在Valsalva動作后，左房微泡顯影時間稍晚于右房顯影。

近年來臨床上熱衷于卵圓孔未閉與不明原因腦卒中、偏頭痛之間關(guān)系的研究，認(rèn)為下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓、空氣栓子、脂肪栓子等可通過未閉的卵圓孔，進(jìn)入左心系統(tǒng)引起相應(yīng)的臨床癥狀。臨床目前多采用封堵卵圓孔未閉的方法來預(yù)防并治療以上事件，雖然大多數(shù)臨床研究顯示出較好的療效，但循證研究仍有爭議。

幾個問題仍值得商榷：（1）如果右心的各種栓子可通過卵圓孔未閉導(dǎo)致腦梗塞，則更易通過房間隔缺損導(dǎo)致腦梗塞。事實(shí)上，房間隔缺損患者很少合并腦梗塞；（2）如果右心的各種栓子可通過卵圓孔未閉導(dǎo)致腦梗塞，則更易直接進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞；（3）因?yàn)樽蠓康膲毫β愿哂谟曳?，左心的栓子更易通過卵圓孔未閉進(jìn)入右心導(dǎo)致肺栓塞，然而這樣的研究鮮有報(bào)道。

我們認(rèn)為，對于卵圓孔未閉相關(guān)性卒中的診斷，首先應(yīng)根據(jù)病史以及影像學(xué)資料考慮是否存在心源性腦梗塞。對于高度懷疑者進(jìn)行超聲心動圖檢查，若確認(rèn)存在卵圓孔未閉，則需要進(jìn)一步明確是否存在深靜脈各種栓子。只有當(dāng)腦梗塞患者同時存在卵圓孔未閉和栓子來源時，才能考慮腦梗塞的病因?yàn)槁褕A孔未閉。

對于不明原因的腦梗塞考慮由卵圓孔未閉引起而需行封堵治療的患者，選擇合適大小的封堵器需要考慮。封堵卵圓孔未閉實(shí)際上是封堵原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙，而不是封堵卵圓孔，而原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的縫隙是立體結(jié)構(gòu)。因此，卵圓孔的直徑可作為封堵器大小的參考，并且封堵術(shù)中應(yīng)在至少三個切面上確定心房水平有無分流，即心底短軸切面、心尖四腔心切面和劍突下雙心房切面。