1 病人簡介：

（1）男性，43歲，突發(fā)頭痛，入院時(shí)神志略模糊，GCS14分。既往有高血壓病史。

（2）術(shù)前CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)現(xiàn)前縱裂血腫，傾向于前交通動脈瘤。

2 造影檢查

（1）右側(cè)ICA：右側(cè)A1有，但略細(xì)??；

（2）左側(cè)ICA：已可見前交通動脈處動脈瘤；

（3）工作角度，比較好顯示前交通動脈，以及動脈瘤頸與左側(cè)A1和A2的關(guān)系，比較利于微導(dǎo)管超選，但是無法同時(shí)顯示動脈瘤的兩個(gè)囊；

（4）另一個(gè)角度，比較好看清動脈瘤的兩個(gè)囊，但不利于顯示動脈瘤頸部，不利于微導(dǎo)管超選。

3 動脈瘤特點(diǎn)

（1）兩個(gè)囊的直徑都約2mm；

（2）有利的因素：

①動脈瘤主要位于前交通動脈上，窄頸；

②對側(cè)有A1段，前交通動脈相對較細(xì)——即使損傷了前交通動脈，也有可能不會引起缺血癥狀；

③與左側(cè)A1和A2的附著的頸部很窄，不用擔(dān)心彈簧圈突入左側(cè)A2段。

（3）不利的因素：

①有兩個(gè)囊，朝向不同的方向，無法在一個(gè)合適的角度顯示瘤頸以及同時(shí)顯示兩個(gè)囊；

②近端頸內(nèi)動脈有迂曲，但最后還是選擇了Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管，設(shè)想如果實(shí)在操作困難，就改用Navien導(dǎo)引導(dǎo)管。

4 栓塞過程

（1）Envoy 6F微導(dǎo)管，三廂Y閥，也做好了雙微導(dǎo)管的準(zhǔn)備；

（2）首先應(yīng)用Echelon-10微導(dǎo)管，塑成“S”型，我的想法是超選入動脈瘤腔內(nèi)，但是不能成功，倒是很成功地進(jìn)入了前交通動脈內(nèi)；

（3）此時(shí)，我考慮是否就將該微導(dǎo)管放置在前交通動脈處，讓微導(dǎo)管保護(hù)瘤頸——這個(gè)想法很關(guān)鍵；

（4）另一根直頭的Echelon-10成功超選入腦動脈瘤腔內(nèi)；

（5）工作角度：第一個(gè)圈選用Axium Helix 2mm*6cm，兩個(gè)囊均有比較滿意填充，未突入前交通動脈內(nèi)，此時(shí)由于有微導(dǎo)管在前交通動脈內(nèi)，前交通動脈顯影不佳；

（6）另一角度：看到兩個(gè)囊都有填充，造影還是有部分顯影

（7）繼續(xù)置入第二個(gè)圈，選用Axium Helix 1.5mm*2cm，填充已經(jīng)較滿意；

（8）另一角度觀察，兩個(gè)囊均填充滿意；

（9）試圖填入第三個(gè)圈，選用Axium Helix1.5mm*2cm，但微導(dǎo)管頂出動脈瘤腔外。

（10）栓塞后造影：

5 體會

（1）本例的病人治療，如果應(yīng)用雙微導(dǎo)管分別超選動脈瘤的兩個(gè)囊進(jìn)行填塞的話，有相當(dāng)大的難度；兩根微導(dǎo)管不容易塑成合適的頭端角度分別進(jìn)入兩個(gè)子囊；無法找到一個(gè)合適的工作角度能同時(shí)顯影瘤頸和動脈瘤的兩個(gè)囊。

（2）本例通過微導(dǎo)管放置在前交通動脈內(nèi)，相當(dāng)于起到瘤頸輔助的作用，類似于球囊輔助的作用，使動脈瘤腔相對“封閉”，在放置成籃的彈簧圈時(shí)，彈簧圈不易突入到前交通動脈內(nèi)。

（3）由于相對“封閉”，應(yīng)用一根微導(dǎo)管，也可以很輕松地同時(shí)對動脈瘤的兩個(gè)囊成籃。

（4）由于相對“封閉”，我選擇成籃彈簧圈時(shí)，沒有選擇3D的彈簧圈，而是選擇2D的彈簧圈，優(yōu)點(diǎn)是相對較柔軟，不容易引起動脈瘤的破裂，也能夠起到很好的成籃作用。