來自各個(gè)方面的大量證據(jù)都表明了早期深鎮(zhèn)靜與不良的長(zhǎng)程預(yù)后有關(guān)，其中包括病死率，認(rèn)識(shí)能力下降和精神類疾病[1-6]。一些干預(yù)措施已經(jīng)被提出[7–11]，其中傾向淺鎮(zhèn)靜(light sedation)的策略已經(jīng)被PAD指南[12]和德國(guó)的譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南所 [13] 推薦，但是從近期的臨床對(duì)照研究中仍提示深鎮(zhèn)靜在ICU仍是非常普遍的[14, 15]。

我們提出了一個(gè)整合性的和適用性強(qiáng)的策略，以確保實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，將其作為危重癥的始動(dòng)環(huán)節(jié)的首要的治療：理想的情況，患者在任何時(shí)候都應(yīng)該是舒適的，平靜的，且可以配合醫(yī)護(hù)和家人。這個(gè)過程中需要給予有效的鎮(zhèn)痛，目標(biāo)導(dǎo)線的滴定式的最小劑量的鎮(zhèn)靜，并且是基于患者為中心的 (patient-contred)。

為了這個(gè)目的，我們將此策略提煉容易記憶的 eCASH — 早期舒適化，使用鎮(zhèn)痛，最小化鎮(zhèn)靜和最大化人文關(guān)懷。

如圖1所示，eCASH 有一些特殊之處：

· 強(qiáng)調(diào)早期實(shí)施。時(shí)間因素是eCASH的關(guān)鍵組成部分

· 普適性：此貫序性的干預(yù)措施可以適用所有的患者

· 簡(jiǎn)化并改進(jìn)以患者為中心的護(hù)理

深鎮(zhèn)靜：過時(shí)了，但是仍被使用

（批深鎮(zhèn)靜的危害，從略）

eCASH概念

早期舒適化的最小鎮(zhèn)靜策略，需要提供一個(gè)在早期復(fù)蘇，早期sepsis處理和早期肺保護(hù)性通氣策略的臨床的首要標(biāo)準(zhǔn)。

eCASH 在于其強(qiáng)調(diào)了舒適性，鎮(zhèn)痛，最小化鎮(zhèn)靜和以患者為中心，組成了此新的觀點(diǎn)。提示了在eCASH中，如果鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜和配合，那需要立刻明確并且糾正導(dǎo)致治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)給予深鎮(zhèn)靜的處理。

疼痛的處理：eCASH的起點(diǎn)

有效的鎮(zhèn)痛是實(shí)施eCASH 的最首要的前提，并且在此領(lǐng)域中仍有探究和改進(jìn)的空間。

對(duì)清醒的，有定向力的患者，數(shù)字疼痛評(píng)估量表numeric rating scale（NRS）可以對(duì)疼痛進(jìn)行量化[18]。而在深鎮(zhèn)靜和腦功能受損的情況下，可以使用行為疼痛量表Behavioral Pain Scale (BPS)和重癥疼痛觀察工具Critical-CarePain Observation Tool (CPOT) [19–21]進(jìn)行評(píng)估。.

eCASH, 特別強(qiáng)調(diào)的是減少阿片類藥物的使用，以減少其有害的副作用，比如呼吸抑制，喂養(yǎng)不耐受，便秘和腸梗阻，戒斷現(xiàn)象，耐受現(xiàn)象，痛覺過敏，生理性依賴和對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制。而多種模式的組合進(jìn)行鎮(zhèn)痛的治療就是為了避免出現(xiàn)以上的問題( 圖2 )。

多種輔助用藥，比如pentins，利多卡因，α2受體激動(dòng)劑和低劑量的氯胺酮，可以在阿片類藥物不能滿足鎮(zhèn)痛需要的情況下加用。在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的情況下，氯胺酮和α2受體激動(dòng)劑減少阿片類藥物的應(yīng)用，提供中度的鎮(zhèn)靜效果，并且同時(shí)提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[23, 24]。

需要強(qiáng)調(diào)的是氯胺酮的劑量——低劑量（后略）

非藥物性的干預(yù)，比如音樂療法和放松，可以起到減少減少阿片類藥物的應(yīng)用劑量和協(xié)同鎮(zhèn)痛加強(qiáng)的作用[25]。

eCASH的鎮(zhèn)靜

淺鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)將患者維持在平靜，舒適和配合的狀態(tài)下（3C原則）

Calm, Comfortable and Cooperative (the 3C rule)

理想情況下是，患者為清醒狀態(tài)，可保持眼神交流，可以與醫(yī)護(hù)人員和家庭成員進(jìn)行交流，并且可以進(jìn)行物理和/或功能鍛煉，但也可以允許其在無干擾的情況下漸漸入睡。此鎮(zhèn)靜狀態(tài)相當(dāng)于 Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 [26].已經(jīng)被明確與較好的臨床預(yù)后相關(guān)[2]。

躁動(dòng)產(chǎn)生的原因很多，需要強(qiáng)調(diào)的是，我們需要找到引起患者躁動(dòng)的原因，而不是只是去處理躁動(dòng)的癥狀，這樣只會(huì)導(dǎo)致患者被給予不必要的再次鎮(zhèn)靜。

監(jiān)測(cè)譫妄需要有效可靠的客觀的評(píng)估工具，如ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)[27]

淺鎮(zhèn)靜或無鎮(zhèn)靜策略可能是患者受益的關(guān)鍵

基于目前的鎮(zhèn)靜策略，現(xiàn)一線的鎮(zhèn)靜的藥物已經(jīng)由苯二氮卓類藥物轉(zhuǎn)為短效，容易滴定調(diào)整的丙泊酚和右美托咪定。

苯二氮卓類藥物可以歇息了？—— Nope！

雖然苯二氮卓類藥物在許多“硬終點(diǎn)”上，與非苯二氮卓類藥物相比遜色，比如ICU留住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但是短期病死率和譫妄無差異，特別是對(duì)于機(jī)械通氣的患者[28, 32–35].

苯二氮卓類藥物在一些特別的情況下，比如程序性鎮(zhèn)靜帶來的遺忘作用，癲癇發(fā)作，酒精戒斷癥狀，難控制的煩躁，嚴(yán)重的腦損傷，仍是可選擇的藥物。需要注意的是，苯二氮卓類藥物在使用的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)時(shí)間斷給予，而非持續(xù)輸注，這樣會(huì)增加譫妄的發(fā)生率[36]。

Byebye:每日鎮(zhèn)靜中斷   Hello:頻繁滴定治療

以最低的鎮(zhèn)靜劑量維持到“3C原則”的鎮(zhèn)靜水平，其依賴的是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)頻繁的評(píng)估和調(diào)整藥物劑量。即使使用以上原則，危重癥患者亦存在藥物累積的可能性，如果考慮存在此現(xiàn)象可能需要停止鎮(zhèn)靜。

有效的床旁鎮(zhèn)靜評(píng)分：主觀的但是非常重要

強(qiáng)調(diào)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度是一項(xiàng)非常重要的常規(guī)護(hù)理工作。

目前的基于神經(jīng)生理學(xué)的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜的工具暫時(shí)處于試驗(yàn)和概念驗(yàn)證階段，都不能滿足ICU患者的鎮(zhèn)靜工作。

以患者為中心，eCASH的核心組成（下表3）

多學(xué)科的緊密協(xié)作是實(shí)施eCASH的重要前提條件，需要注意避免可能的干預(yù)對(duì)患者造成損害，并且在全過程不斷的改進(jìn)和提供最好的臨床實(shí)踐。

不恰當(dāng)?shù)纳铈?zhèn)靜不是護(hù)理人員短缺的借口，床護(hù)比例不是不能提供eCASH的理由。在接受機(jī)械通氣治療的臨床對(duì)照研究中也證實(shí)了eCASH的理念，可以減少物理約束[49]。

改善睡眠

除了引起不適以外，現(xiàn)在有證據(jù)表明，睡眠剝奪/改變會(huì)導(dǎo)致免疫抑制的效果，并且可能會(huì)影響預(yù)后[53, 54]。

改善患者的睡眠可以當(dāng)做一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)的工作，起始治療應(yīng)為非藥物的方法。

Sleep Bundles（睡眠Bundles）包括維持正常的睡眠-覺醒節(jié)律，減少夜間燈光，噪音和治療頻率，并且使用耳塞和音樂[25, 56, 57]。

對(duì)于各種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物如何作用于ICU患者的睡眠類型，我們知之甚少[58]。而褪黑素和色氨酸的作用目前仍不清楚[59,60]。

早期活動(dòng)策略 Early mobilization strategies

eCASH策略的重要組成部分是患者在早期就參與到意識(shí)刺激和接受體力活動(dòng)。成人ICU患者的早期活動(dòng)的收益已經(jīng)有很多報(bào)道[61–64]?？梢詭徒M減少躁動(dòng)，譫妄和ICU獲得性無力，并且增加eCASH的依從性[63, 64]。早期活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是較小的，而且可以預(yù)計(jì)和防范的[65, 66]。但是目前過時(shí)的鎮(zhèn)靜策略是早期活動(dòng)策略的最大阻力[67, 68]。

與醫(yī)護(hù)人員和家屬的交流

顯然，與醫(yī)護(hù)人員和家人的交流能反應(yīng)患者的意識(shí)狀態(tài)。eCASH概念的淺鎮(zhèn)靜模式，可以提供了良好的交流——也是eCASH天生的主題，可以使得患者減少物理約束，和使得患者受益。

eCASH關(guān)乎到患者，患者的醫(yī)護(hù)人員和家人們

eCASH is about patients, their carers and families

完整的理解eCASH的關(guān)鍵在于改變醫(yī)療護(hù)理的行為和文化。成功的實(shí)施eCASH需要多學(xué)科的緊密協(xié)作，并且要考慮到參與其中不同的醫(yī)療專家們，他們有不同的興趣點(diǎn)和優(yōu)先關(guān)注的方面[72]。

必須是基于多模式的干預(yù)，一些方面可能不在我們常規(guī)所說的“醫(yī)療”的范疇之中[73]。促進(jìn)有利的因素包括貫徹計(jì)劃，培訓(xùn)/支撐和高效的文書記錄，或是任務(wù)報(bào)告，然而過度頻繁的人員輪班，醫(yī)療人員士氣低下，和多學(xué)科之間缺乏尊重和理解，都是eCASH實(shí)施之中的障礙所在[72]。

借鑒ICU的感染控制的經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)性的跟蹤、反饋的系統(tǒng)，可以使得鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制亦可獲得成功[74]。

正確和合理的ICU相關(guān)培訓(xùn)和教育，可以使得鎮(zhèn)靜管理的實(shí)施權(quán)交與床旁醫(yī)護(hù)人員。明確的策略去管理引起躁動(dòng)的原因，對(duì)于護(hù)理團(tuán)隊(duì)是必需的，并且在棘手的病例時(shí)可以得到支持和建議。在由護(hù)理主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜管理策略之中，一個(gè)支持性的、非責(zé)備的氛圍文化，對(duì)于識(shí)別和明確，并且回顧鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良事件，可以說是至關(guān)重要的。

由于ICUs的各種不同的環(huán)境，給予詳解以說明如何去處理這些改變是不容易的。并且，完整和成功的實(shí)施eCASH,很難去評(píng)價(jià)具體可以減少的醫(yī)療費(fèi)用。但是，不要忘記了一點(diǎn)：eCASH是一種最佳化的，讓患者受益的臨床策略，不光是體現(xiàn)在患者留住ICU的時(shí)間，更可能延長(zhǎng)到出ICU后，而這個(gè)目標(biāo)就是其價(jià)值所在?。ㄗ鰴幰竦雷類鄞司洌∽畲蠡颊吒玫念A(yù)后！為了患者和他/她的家人?。?/strong>

Developing eCASH

The guiding principles of eCASH are clear andcomponents of the eCASH concept are supported by current guidelines.